Beneficios del Armodafinilo en Pacientes VIH Positivos

• TITULO : Beneficios del Armodafinilo en Pacientes VIH Positivos
• AUTOR : Rabkin J, McElhiney M, Rabkin R
• TITULO ORIGINAL : Treatment of HIV-Related Fatigue with Armodafinil: A Placebo-Controlled Randomized Trial
• CITA : Psychosomatics 52(4):328-336, Ago 2011
• MICRO : El armodafinilo es el isómero R del modafinilo, cuya administración resultó beneficiosa para disminuir el nivel de fatiga asociado con el VIH/sida y fue bien tolerada.

Introducción y objetivos

Los pacientes con VIH/sida presentan fatiga frecuentemente, aunque su abordaje en la práctica clínica es insuficiente. Debe considerarse que la fatiga puede asociarse con diferentes cuadros y afecta el desempeño en forma notoria. En pacientes con infección por VIH, la etiología de la fatiga puede ser variada. Por ejemplo, la fatiga puede asociarse con la hepatitis C, la anemia, el hipotiroidismo o los efectos adversos del tratamiento. La asociación entre la fatiga y la depresión es circular. Ambos cuadros son frecuentes en pacientes con VIH/sida, aunque pueden presentarse en forma independiente.

El armodafinilo es el isómero R del modafinilo y se encuentra aprobado para el tratamiento de la somnolencia excesiva asociada con diferentes cuadros. Ambas drogas son psicoestimulantes, pero tienen un potencial de abuso inferior y un perfil de tolerabilidad más favorable en comparación con las anfetaminas. El armodafinilo tiene una vida media tres veces mayor en comparación con el S-modafinilo. Esto coincide con una exposición sistémica más prolongada ante su administración. El mecanismo de acción del armodafinilo incluye la modulación de los sistemas glutamatérgico, gabaérgico, histaminérgico e hipocretinérgico. También se describió la inhibición de los transportadores de dopamina. El sitio de acción principal de la droga se encuentra en el circuito hipotalámico relacionado con la vigilia.

Los datos disponibles permiten indicar la eficacia del modafinilo para disminuir la fatiga en pacientes con diferentes enfermedades, en tanto que el efecto del modafinilo y del armodafinilo sobre los síntomas depresivos fue heterogéneo. De acuerdo con lo hallado en un estudio anterior efectuado por los autores en pacientes con VIH/sida, el modafinilo resultó superior en comparación con el placebo para reducir el nivel de fatiga. Con el fin de evaluar el efecto del armodafinilo en términos de fatiga, estado de ánimo y seguridad en pacientes VIH positivos, los autores llevaron a cabo el presente estudio. Además, se evaluaron los efectos del tratamiento sobre el recuento de células CD4 y la carga viral.

Pacientes y métodos

El estudio fue a doble ciego y controlado con placebo y tuvo una duración de cuatro semanas. Participaron pacientes de 21 a 70 años, VIH positivos, que presentaban un nivel de fatiga clínicamente significativo de acuerdo con el resultado en la Role Function Scaley en la Fatigue Severity Scale. Tanto al inicio como al final del estudio, los pacientes fueron evaluados mediante una batería de pruebas neuropsicológicas. En presencia de respuesta al armodafinilo luego de cuatro semanas de seguimiento, se ofreció la continuidad del estudio durante 12 semanas más. Asimismo, los participantes que habían recibido placebo pudieron optar por el tratamiento con armodafinilo después de cuatro semanas de estudio. Luego de seis meses de iniciado el tratamiento con armodafinilo, los pacientes fueron evaluados con el fin de conocer el nivel de energía y actividad, el estado anímico, el recuento de células CD4 y la carga viral.

El tratamiento con armodafinilo se inició con dosis diarias de 50 mg, las cuales fueron incrementadas según la respuesta hasta un máximo de 250 mg/día. La Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID) fue empleada con el fin de evaluar la presencia de depresión. La respuesta al tratamiento se definió según el resultado en la Clinical Global Impressions-Improvement Scale (CGI). En segundo lugar, se aplicaron la Fatigue Severity Scale (FSS), la Epworth Sleepiness Scaley la Role Function Scale. Además de la SCID, los pacientes fueron evaluados mediante la 21-item Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), el Beck Depression Inventory II (BDI), la escala CGI-Severity of Illnessy la escala 7-point Clinical Global Impressions-Improvement. Los efectos adversos fueron evaluados en forma sistemática en cada consulta.

La batería neuropsicológica empleada incluyó diferentes pruebas que permitieron evaluar la memoria verbal, la velocidad de procesamiento de la información, la atención, el desempeño ejecutivo, la flexibilidad cognitiva, el desempeño motor, la fluidez verbal y el tiempo de reacción. Finalmente, se llevaron a cabo pruebas de laboratorio que incluyeron la valoración de la carga de ARN del VIH y el recuento de células CD4, así como análisis toxicológicos y cardiológicos específicos. Los datos obtenidos fueron analizados mediante pruebas de chi al cuadrado y pruebas de la t.

Resultados

El estudio fue completado por 64 pacientes, de una media de 46 años, en su mayoría de sexo masculino. No se observaron diferencias al evaluar las características de ambos grupos al inicio del estudio. El recuento medio inicial de células CD4 fue 490. El 57% de los pacientes reunían los criterios para el diagnóstico de sida. El 90% recibía drogas antirretrovirales, en tanto que el 17% y el 44% presentaban hepatitis C o depresión, respectivamente. La dosis media final de armodafinilo entre los individuos que completaron el estudio y presentaron respuesta o ausencia de respuesta fue de 219 y 244 mg/día, respectivamente. La dosis máxima administrada fue de 250 mg/día.

El 39% de los enfermos presentaban un deterioro neurocognitivo asintomático al inicio del estudio. Ningún paciente padecía una afección grave del desempeño cotidiano. Luego de cuatro semanas de tratamiento, el 75% de los sujetos tratados con armodafinilo presentaron respuesta. Esto se observó en el 26% de los que recibieron placebo. Los resultados en los parámetros de evaluación de la fatiga, así como los resultados en la Epworth Sleepiness Scale y en la Role Function Scale indicaron la superioridad de la droga frente al placebo. Dichos resultados no se relacionaron con el nivel de depresión y fatiga o con otras características de los pacientes.

La respuesta al tratamiento con armodafinilo tuvo lugar en 27 individuos, 24 de los cuales completaron 16 semanas de tratamiento y mantuvieron la respuesta. De los nueve pacientes que no respondieron al armodafinilo, seis continuaron el mismo tratamiento durante 16 semanas y obtuvieron beneficios. En cuanto a los 34 sujetos que recibieron placebo, seis abandonaron el estudio y 23 continuaron el tratamiento abierto con armodafinilo. De este último grupo, el 70% respondió luego de cuatro semanas de seguimiento.

Una vez cumplidos seis meses desde el inicio del tratamiento con armodafinilo fue posible evaluar a 56 pacientes. En este caso, el 59% continuaba el tratamiento, en tanto que 23 lo interrumpieron debido a la ausencia de respuesta, a la falta de necesidad y a la imposibilidad de acceder a la terapia, entre otras causas. Los individuos que aún recibían armodafinilo en dicha instancia presentaron un puntaje inferior en la FSS y en el BDI. Es decir, los pacientes que continuaron el tratamiento con armodafinilo presentaron un nivel inferior de fatiga y de síntomas depresivos.

El 43% de los participantes presentaban depresión al inicio del estudio. El 47% de ellos presentaron respuesta al tratamiento en términos de fatiga y depresión, el 10% tuvo una mejoría de la fatiga, pero no de la depresión, en tanto que ningún paciente presentó una mejoría del estado de ánimo en ausencia de mejorías del nivel de energía. Finalmente, el 43% de los participantes no presentaron mejorías de la depresión o la fatiga. Puede indicarse que la mejoría de la fatiga y la depresión coincidió en el 90% de los casos.

En cuanto a la seguridad del armodafinilo en pacientes VIH positivos, no se observó una modificación significativa del recuento de células CD4 o de la carga viral ante el uso de armodafinilo. Tampoco se observaron efectos adversos significativos o diferencias entre ambos grupos al respecto. El cuadro más frecuente fue la cefalea. Si bien dos sujetos interrumpieron el estudio debido a cuestiones de tolerabilidad, ambos recibían placebo. Ningún paciente solicitó una dosis superior frente a la definida. No se registraron casos de somnolencia de rebote ante la omisión de una dosis.

Discusión y conclusión

El uso de armodafinilo resultó útil y bien tolerado para disminuir la fatiga en pacientes VIH positivos. Los eventos adversos fueron infrecuentes y transitorios. Los beneficios del armodafinilo se mantuvieron durante los cuatro meses de seguimiento y la continuidad del tratamiento se asoció con un incremento del nivel de energía y un estado de ánimo más favorable en comparación con su interrupción. No se observaron cuadros que indicaran un aumento del riesgo de abuso ante el empleo de armodafinilo. El tratamiento no tuvo un efecto antidepresivo independiente. En presencia de depresión al inicio del estudio, la respuesta al tratamiento en términos de disminución de la fatiga fue concordante. Es decir que mejoró la depresión y la fatiga, o no mejor ninguno de los síntomas.

El tratamiento no se asoció con una modificación significativa del recuento de células CD4 o de la carga viral. En cambio, en un estudio anterior se observó que el uso de modafinilo disminuye la carga viral. El armodafinilo resultó bien tolerado y eficaz en la mayoría de los casos. Dicha eficacia se vio reflejada en una mejoría del desempeño laboral, entre otras ventajas. A la hora de evaluar los resultados mencionados, debe considerarse que los pacientes residían en regiones urbanas y tenían un acceso adecuado a los servicios de salud. Además, se incluyó una muestra relativamente escasa de pacientes y no participaron individuos con trastornos relacionados con el uso indebido de sustancias o con trastorno bipolar, entre otros criterios de exclusión. Esto limita la generalización de los resultados.

En conclusión, el tratamiento con armodafinilo resultó eficaz y bien tolerado para reducir el nivel de fatiga en pacientes VIH positivos. Su empleo no se asoció con tolerancia o falta de aceptación por parte de los pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Infectología