Uso de Antipsicóticos y Metilfenidato en Niños y Adolescentes con Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad

• TITULO : Uso de Antipsicóticos y Metilfenidato en Niños y Adolescentes con Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad
• AUTOR : Scholle O, Banaschewski T, Riedel O y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Use and Characteristics of Antipsychotic/Methylphenidate Combination Therapy in Children and Adolescents with a Diagnosis of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
• CITA : Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 28(6):415-422, Jul 2018
• MICRO : En este estudio de cohorte y retrospectivo, en niños y adolescentes alemanes con diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad, se analizó el tratamiento combinado de un antipsicótico y metilfenidato a largo plazo.

Introducción

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una de las enfermedades más frecuentes del neurodesarrollo en la infancia, con una prevalencia del 3.4% en la juventud. Los síntomas característicos son la hiperactividad, la impulsividad y la desatención. Las comorbilidades psiquiátricas son frecuentes, como los trastornos de la conducta, los trastornos específicos en el aprendizaje y los tics. También se observó que los adultos con diagnóstico de TDAH en la niñez tienen un menor nivel socioeconómico en la adultez.

El 50% de los casos de TDAH recibe tratamiento farmacológico. La droga usada en el 90% de los pacientes de Alemania es el metilfenidato. En general, los antipsicóticos (AP) no se indican para el tratamiento del TDAH y los trastornos de la conducta, aunque en ocasiones estos pacientes tienen conducta agresiva; en este caso, la indicación de AP se considera apropiada. Se informó que los AP y el metilfenidato se prescriben de manera conjunta con más frecuencia, pero aún no se conoce el porcentaje de esta prescripción luego de comenzado el tratamiento con metilfenidato. La información disponible indica que, según el AP, cambia la eficacia y la seguridad de la terapia combinada con AP/metilfenidato. Sin embargo, en el prospecto para metilfenidato en los países europeos se recomienda precaución en el uso simultáneo con AP, sin aclaraciones específicas de drogas.

En este estudio, los autores pretendieron, en primer lugar, estimar la proporción de niños y adolescentes (0 a 17 años) con diagnóstico de TDAH que alguna vez recibieron terapia combinada con AP/metilfenidato, seguidos por 9 años luego de iniciada la terapia con este último fármaco; en segundo lugar, investigar qué AP se usó en primer lugar con el metilfenidato; en tercer lugar, describir las características de los pacientes, de acuerdo con el AP usado en combinación con metilfenidato, y, por último, describir y comparar las características de los pacientes tratados con la combinación de AP/metilfenidato o sin ella.

Materiales y métodos

El diseño de este estudio fue de cohorte. Recabó información de la German Pharmacoepidemiological Research Database, conformada por reclamos de más de 20 millones de proveedores de seguros de salud estatutarios de toda Alemania. Esta base de datos incluye información sobre demografía, hospitalización, visitas médicas y tratamiento farmacológico. Los datos de los hospitales contienen el diagnóstico, la terapéutica/los procedimientos diagnósticos, la fecha de admisión y el alta.

Fueron incluidos niños y adolescentes, menores de 18 años, con diagnóstico de TDAH, que comenzaron el tratamiento con metilfenidato entre 2005 y 2013. El TDAH se estableció de acuerdo con la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10).

Se usó el método de Kaplan-Meier para estimar el tiempo desde el ingreso en el estudio hasta recibir la terapia combinada con AP/metilfenidato y para la proporción acumulativa de pacientes tratados con AP/metilfenidato.

Resultados

Luego de aplicar los criterios de inclusión y de exclusión, la cohorte quedó conformada por 67 595 niños y adolescentes con diagnóstico de TDAH, que iniciaron la terapia con metilfenidato. Los varones fueron el 77% de la muestra y la media de edad fue de 10.1 años.

La proporción acumulativa de niños y adolescentes con TDAH con nuevos tratamientos con metilfenidato que recibieron terapia combinada AP/metilfenidato, fue casi de 2% incluidos el primer año de inicio con metilfenidato y el acumulativo luego de nueve años fue del 6%. En el grupo de AP/metilfenidato (n = 2500), el AP más usado primero en combinación con metilfenidato fue la risperidona (71.6%, n = 1790), la pipamperona (14.8%, n = 371), la tiaprida (7.6%, n = 190), el clorprotixeno (1.6%, n = 41), el melperone (1.6%, n = 39), la quetiapina (1.2%, n = 29) y el aripiprazol (0.9%, n = 22). Veinticuatro pacientes tratados con la combinación de AP/metilfenidato recibieron más de un AP.

La mayoría de los pacientes que recibieron AP/metilfenidato tenían de 7 a 11 años; pocos fueron menores de 7 años. Los porcentajes de hospitalización psiquiátrica fueron altos en los usuarios de otros AP (45%), seguidos por los que recibieron pipamperona (43%), risperidona (33%) y tiaprida (19%).

En comparación con la risperidona, la pipamperona y otros AP, la tiaprida fue prescrita predominantemente por psiquiatras pediátricos y pediatras. La pipamperona (10%) y otros AP (15%) fueron más frecuentemente prescriptos por médicos generalistas que la risperidona y la tiaprida (ambos, por debajo del 85%).

Los usuarios de tiaprida tuvieron sustancialmente más trastornos por tics (73%) que los pacientes que recibían otros AP (11%). Los usuarios concomitantes de metilfenidato y risperidona o pipamperona (68% cada uno), pero menos de tiaprida (37%), presentaban un trastorno de la conducta. Así, hubo un diagnóstico apropiado potencial para el uso de risperidona o tiaprida en más del 72% de los usuarios de esos AP, pero solo fue el caso del 15% de los usuarios de pipamperona.

El 80% (n = 2006) de los pacientes fue seguido por al menos un año después de la primera terapia combinada de AP/metilfenidato. De este grupo, el 25% (n = 494) no siguió con esta combinación el primer año. Los pacientes que solo recibieron una vez la terapia combinada con AP/metilfenidato fueron tratados con más frecuencia con pipamperona, más frecuentemente fueron niñas y con menos frecuencia presentaban tics o cualquier trastorno de la conducta, en comparación con aquellos que recibieron la combinación de AP/metilfenidato dentro del primer año. Adicionalmente, los porcentajes de hospitalizaciones psiquiátricas previas fueron menores.

Discusión

En nueve años de seguimiento en pacientes pediátricos con TDAH, más del 6% fue tratado con la terapia combinada. Se indicaron principalmente los AP risperidona, pipamperona y tiaprida. Estos dos últimos se indicaron más frecuentemente con metilfenidato en pacientes con trastornos de la conducta. Los pacientes con tics recibieron principalmente tiaprida, como AP, más metilfenidato.

Según los autores, los resultados mostraron una frecuencia de terapia combinada de AP y fármacos para el TDAH similar a otros estudios, en los que también se detectaron comorbilidades frecuentes. La proporción acumulativa de niños y adolescentes que recibieron un AP en combinación con metilfenidato no alcanzó una meseta, sino que subió continuamente en el largo plazo.

Si bien la combinación de risperidona y metilfenidato fue bien tolerada, la eficacia de la terapia combinada, en comparación con la monoterapia, en el tratamiento de la agresión y la hiperactividad, no se demostró de manera irrevocable. En un estudio controlado con placebo, cuando la risperidona se sumó a un estimulante se observaron mejoras en la conducta agresiva en niños. En el presente estudio, la risperidona fue el AP más prescrito en combinación con metilfenidato. Presumiblemente, se empleó para «cualquier trastorno de la conducta», como el trastorno oposicionista desafiante, la agresividad obligada, las conductas disociales, etc. Aún no se obtuvo información respecto de la seguridad a largo plazo.

Para los autores, la terapia combinada con tiaprida y metilfenidato en pacientes con tics concuerda con las recomendaciones de la guía alemana. Por el contrario, la información es escasa para la terapia combinada con metilfenidato y pipamperona. Los autores no hallaron estudios sobre los riesgos y los beneficios de esta combinación. Por lo tanto, la proporción considerable de pacientes que recibió esta combinación, con solo un 15% de ellos con diagnóstico apropiado, sorprende e insta a investigar.

En este estudio, la prescripción de AP implicó que el tratamiento complejo debe ser supervisado por un especialista en trastornos de la conducta en la niñez y la adolescencia, tal como lo indica la Unión Europea para la monoterapia con metilfenidato. La proporción de niños y adolescentes tratada por psiquiatras fue más alta en este estudio (42%) en comparación con los prescriptores de AP en la población general de niños y adolescentes (28%), mientras que las prescripciones por parte de pediatras fueron igual de frecuentes y las de profesionales generalistas fueron 50% menos frecuentes. La aprobación de pipamperona no es restrictiva; por ejemplo, por edad mínima. Quizás, por esto, los médicos de cabecera indicaron más la terapia inicial combinada de pipamperona con metilfenidato que con risperidona o tiaprida.

Según los autores, la fortaleza principal de este estudio fue el tamaño de la base de datos, que incluye un estimado del 20% de la población de Alemania. Debido a que contiene información multisectorial a nivel individual, las combinaciones de tratamientos se identificaron independientemente del prescriptor y los padres. Esto proveyó la información sobre terapias combinadas potencialmente desconocidas para el médico tratante y, además, eliminó el sesgo de recuerdo. Otra fortaleza que destacan los autores es que el análisis no se detuvo luego de que el paciente discontinuara el tratamiento con metilfenidato. Como es frecuente que se interrumpa el tratamiento estimulante, pese a que está contraindicado, los períodos sin tratamiento con metilfenidato fueron bien tolerados.

Algunas de las limitaciones que señalan los autores fueron, en primer lugar, que los datos clínicos son más precisos y detallados que los datos de las declaraciones; segundo, que los datos de las declaraciones/reclamos indican lo que se prescribió al paciente, no lo que en realidad este recibió.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Pediatría - Psiquiatría