Los Antihipertensivos Reducirían el Riesgo de Fractura de Cadera

• AUTOR : Ruths S, Bakken M, Engeland A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Risk of Hip Fracture among Older People Using Antihypertensive Drugs: A Nationwide Cohort Study
• CITA : BMC Geriatrics 15(-):1-10, Dic 2015
• MICRO : El presente estudio analizó la relación entre la exposición a los fármacos antihipertensivos y el riesgo de fractura de cadera en las personas mayores.

Introducción

Las fracturas de cadera son lesiones graves que afectan la morbimortalidad. Su riesgo aumenta con la edad y es más alto en las mujeres (30% frente a 18% en hombres). Las personas mayores con osteoporosis a menudo sufren una enfermedad cardiovascular coexistente y tanto la hipertensión arterial como la hipotensión estarían asociadas con las caídas, la densidad mineral ósea (DMO) reducida y la fractura de cadera. Más de la mitad de las personas mayores de 60 años están medicadas con antihipertensivos y mientras algunos estudios indican un aumento del riesgo de caídas y fractura de cadera al inicio de ese tratamiento, otros no encontraron asociaciones entre el tratamiento a largo plazo y las caídas. Además, algunos antihipertensivos tendrían efectos beneficiosos sobre la DMO, mientras que otros tendrían efectos negativos.

Es objetivo de este estudio de cohorte fue examinar las asociaciones entre la exposición a los antihipertensivos y el riesgo de fractura de cadera en las personas de 60 años y mayores.

Métodos

Este estudio fue realizado entre 2005 y 2010 e incluyó a todas las personas nacidas antes de 1945 que estuvieran viviendo en Noruega en 2005. Los datos se obtuvieron de 3 registros nacionales. De la Norwegian Prescription Database (NorPD) se obtuvieron los datos de todas las prescripciones de antihipertensivos dispensados entre 2004 y 2010 utilizando los códigos de la Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) y la dosis diaria definida (DDD) para pacientes individuales. El Norwegian Hip Fracture Registry aportó información de todas las fracturas de cadera registradas entre 2005 y 2010. La fecha de nacimiento, el sexo y la fecha de muerte o emigración se obtuvieron del Central Population Registry. Los antihipertensivos considerados fueron: las tiazidas, los diuréticos del asa, los beta-bloqueantes, los bloqueantes de los canales del calcio (BCC), los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), los IECA/tiazida, los bloqueantes del receptor de la angiotensina (BRA) II y los BRA II/tiazida. Se comparó la incidencia de la primera fractura de cadera durante los días en que la persona estuvo expuesta y no expuesta a los antihipertensivos en el período de estudio mediante el cálculo de la razón de incidencia estandarizada (RIE). Si su valor era > 1 indicaba aumento del riesgo de fractura de cadera asociado con la exposición y si era < 1, reducción del riesgo. La RIE se ajustó por sexo, año de nacimiento y período de tiempo. Además, se calculó el efecto atribuible de la exposición a los antihipertensivos sobre las fracturas de cadera.

Resultados

Este estudio analizó a 906 422 personas (56% de sexo femenino) con un promedio de edad de 72.8 años; de estas, 218 775 murieron y 4949 emigraron. Los fármacos más usados fueron los BRA II (30.5%), los beta-bloqueantes (29.8%) y los BCC (21.6%). En comparación con los varones, las mujeres usaron con mayor frecuencia los diuréticos y los BRA II/tiazida y, con menor frecuencia, los beta-bloqueantes y los IECA. Con la edad disminuyó el uso de antihipertensivos.

El 4.4% de los sujetos sufrieron una fractura de cadera primaria, en su mayoría mujeres (72%). El promedio de edad en el momento de la fractura fue de 83 años. La mayoría de las fracturas las sufrieron los nacidos entre 1925 y 1934 o entre 1915 y 1924. La exposición a las tiazidas (RIE: 0.7, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.6 a 0.7), a los beta-bloqueantes (RIE: 0.7, IC 95%: 0.7 a 0.8), a los BCC (RIE: 0.8, IC 95%: 0.8 a 0.8), a los BRA II (RIE: 0.8, IC 95%: 0.7 a 0.8), a la combinación IECA/tiazida (RIE: 0.7, IC 95%: 0.6 a 0.7) y a los BRA II/tiazida (RIE: 0.6, IC 95%: 0.6 a 0.6) estuvo asociada con disminución del riesgo de fractura de cadera. El uso de los diuréticos del asa y los IECA se asoció con un aumento del riesgo de fractura para los nacidos después de 1924, pero con una disminución de ese riesgo para los nacidos antes de 1925. A excepción de los diuréticos del asa, la RIE fue más baja en los varones expuestos que en las mujeres expuestas para todos los fármacos. La RIE disminuyó con el aumento de la edad de las personas expuestas, excepto para las tiazidas y los BRA II. Dentro de los primeros 14 días de iniciado el tratamiento con diuréticos del asa, el riesgo de fractura de cadera aumentó (RIE: 1.6, IC 95%: 1.3 a 1.9). El efecto atribuible para la exposición general fue de -3.6% para los BRA II/tiazidas, de -3.5% para los beta-bloqueantes y de -3.4% para los BCC.

Discusión

En este estudio se observó que el uso de la mayoría de los antihipertensivos redujo el riesgo de fractura de cadera. Sin embargo, el uso de diuréticos del asa e IECA aumentó ese riesgo en las personas mayores de 80 años y en los usuarios nuevos de estos fármacos. Algunas de las limitaciones de este estudio fueron la clasificación errónea de las personas que permanecían en asilos de ancianos y en hospitales como no usuarios de fármacos y que son propensos al tratamiento con antihipertensivos y a la fractura de cadera. Además, no se tuvo en cuenta la información clínica de las personas estudiadas ni el uso concomitante de otros agentes. En Noruega, ciertos antihipertensivos no solo se prescriben contra la hipertensión, sino también para tratar otras enfermedades. Según un estudio, la DDD para los IECA es de 2 y para los beta-bloqueantes, los BCC y las tiazidas, de 1, por lo que el presente estudio pudo haber sobreestimado el tiempo que cada persona estuvo expuesta y la fuerza de la asociación entre estos fármacos y el riesgo de fracturas de cadera.

Ese riesgo disminuiría con los BRA II; los IECA aumentarían el riesgo entre los usuarios menores de 80 años y lo disminuirían en los mayores de esa edad. Según algunos trabajos, los BRA II son osteoprotectores y un estudio informó que los IECA redujeron el riesgo de fractura de cadera sin diferencias significativas entre el sexo, la edad y la dosis. Otra investigación concluyó que los IECA reducen el riesgo de cualquier fractura y no encontró diferencias en el riesgo de fractura con el uso de los BRA II. Según un estudio, en comparación con los BCC, los BRA II redujeron el riesgo de fractura de cadera y no se observó ninguna tendencia para los IECA, pero no se tuvieron en cuenta los no usuarios y los períodos de seguimiento fueron cortos. Aunque una investigación encontró que el uso de agentes activos renina-angiotensina-aldosterona no alteró el riesgo de fractura de cadera, no se realizó análisis separados para los IECA y los BRA II. Según un ensayo, el tratamiento con tiazida más IECA redujo el riesgo de fractura de cadera. En el presente estudio, las asociaciones protectoras de IECA/tiazida y BRA II/tiazida con la fractura de cadera fueron más fuertes que las de cada uno de estos fármacos de forma individual. Un estudio encontró asociaciones entre el uso de los IECA y una DMO mayor en la cadera, mientras que otro informó lo contrario, pero los BRA II no parecen relacionarse con pérdida ósea. Otros ensayos clínicos sugieren que los BRA II inhiben la pérdida ósea y aumentan la DMO. Según algunos estudios, los agentes activos renina-angiotensina-aldosterona inhiben la resorción ósea.

Los BCC redujeron el riesgo de fractura y esto coincide con los resultados de otros estudios; además, de acuerdo con varios trabajos in vitro, los BCC inhibirían la función de los osteoclastos.

Las tiazidas reducen el riesgo de fractura de cadera y preservan el hueso cortical en las personas mayores. También tendrían efectos beneficiosos sobre la DMO y estimularían la diferenciación de los osteoclastos.

La relación de los diuréticos del asa con el riesgo de fractura de cadera depende de la edad del usuario: incrementan el riesgo en los menores de 80 años y lo disminuyen en los mayores de esa edad. Algunos estudios informaron que reducen la DMO de la cadera. Un estudio reciente indicó una asociación clínica de hiponatremia durante el uso de estos fármacos con un aumento del riesgo de fracturas osteoporóticas.

Los beta-bloqueantes redujeron el riesgo de fractura de cadera, lo que concuerda con otros análisis. Los estudios in vitro sugieren que estos agentes favorecen la formación ósea mediante elbloqueo de las acciones del sistema nervioso simpático (estimulación osteoclástica e inhibición osteoblástica).

Durante las 2 primeras semanas de tratamiento con diuréticos del asa el riesgo de fractura de cadera sería mayor. A pesar de que iniciar el tratamiento con antihipertensivos es un factor de riesgo de caídas en las personas mayores, varios estudios no encontraron estas asociaciones y un estudio sugiere que esta relación dependería de la dosis.

El riesgo de fractura de cadera fue más bajo en los hombres expuestos que en las mujeres expuestas, resultado idéntico al de otros trabajos. Las hormonas sexuales interferirían con el metabolismo óseo aumentando el riesgo de fractura de cadera en las mujeres. La mayoría de los antihipertensivos parecen ser beneficiosos para la salud ósea en ambos sexos. Las asociaciones protectores fueron más evidentes en las cohortes más jóvenes. Con el envejecimiento el efecto protector de estos fármacos se amplificaría a pesar de otros factores de riesgo pero, por otro lado, el cese del tratamiento farmacológico en los grupos de edad más avanzada podría estar asociado con el deterioro clínico general. Los diuréticos del asa y los IECA aumentarían el riesgo de fractura de cadera en las personas menores de 80 años debido al “efecto de usuario más enfermo” (presencia de fragilidad e insuficiencia cardiaca).

Conclusiones

Las personas mayores que utilizan antihipertensivos parecen tener menor riesgo de fractura de cadera que quienes no los utilizan. Sin embargo, el uso de diuréticos del asa y de los IECA en menores de 80 años aumentaría el riesgo de fractura. A pesar de que esta aseveración puede tener un gran impacto poblacional debido al uso extendido de los antihipertensivos en las personas con mayor riesgo de fractura, es necesario continuar investigando estas asociaciones. Cuando se prescriben antihipertensivos para prevenir las fracturas de cadera, se debe tener en cuenta que las personas mayores son más vulnerables a los efectos adversos hemodinámicos al iniciar el tratamiento y, por lo tanto, es necesario comenzar con dosis bajas y avanzar lentamente.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología