Eficacia y Tolerabilidad de los Nuevos Antiepilépticos: Tratamiento de la Epilepsia de Comienzo Reciente

• AUTOR : Kanner A, Ashman E, French J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Practice Guideline Update Summary: Efficacy and Tolerability of the New Entiepileptic Drugs I: Treatment of New-Onset Epilepsy
• CITA : Neurology 91(2):74-81, Jul 2018
• MICRO : Se presenta una actualización de las recomendaciones para el tratamiento de la epilepsia de comienzo reciente en pacientes pediátricos y adultos, elaboradas por la American Academy of Neurology y por la American Epilepsy Society. Las recomendaciones se basan en el análisis por expertos de estudios controlados que analizan la efectividad de los nuevos anticonvulsivos.

Introducción y objetivos

La American Academy of Neurology (AAN) y la American Epilepsy Society (AES) publicaron en 2004 las primeras recomendaciones basadas en la evidencia sobre el uso de antiepilépticos de segunda generación o de tercera generación (gabapentin, lamotrigina, topiramato, tiagabina, pregabalina, oxcarbazepina, levetiracetam, zonisamida, felbamato, clobazam, vigabatrin), sus mecanismos de acción, sus propiedades farmacocinéticas y su toxicidad. Desde la fecha de esa publicación han aparecido nuevos fármacos y nuevas indicaciones para antiepilépticos ya existentes, por lo que la AAN y la AES han examinado la evidencia existente para publicar una actualización de las recomendaciones.

El proceso llevado a cabo para la elaboración de estas normas comenzó con la designación de un comité de expertos para examinar la información acumulada. La recolección de datos se inició con una búsqueda, seguida por un proceso de revisión, ambos mediante una estrategia sistematizada. Las recomendaciones se basaron en estudios de Clase I, II y III. En esta parte de las recomendaciones se consideró la epilepsia de comienzo reciente (ECR); los nuevos antiepilépticos; la monofarmacoterapia, en comparación con el tratamiento combinado; la eficacia y la tolerabilidad. El grado de recomendación se expresó como nivel A (sin cambios en las recomendaciones), nivel B (probable efectividad) y nivel C (posible efectividad).

Monoterapia en adultos con ECR (epilepsia focal o convulsiones tónico-clónicas no clasificadas)

Desde el momento de la última revisión, se detectaron 9 nuevos estudios (2 estudios Clase I, 5 estudios Clase II y 2 estudios Clase III), que incluyeron pacientes de distintas edades. Un estudio fue realizado en pacientes mayores de 60 años, y otro, en mayores de 65 años. El comité de expertos arribó a las siguientes conclusiones:

·La lamotrigina es eficaz y bien tolerada en pacientes ≥ 60 años con ECR de tipo focal.

·El gabapentin es probablemente tan eficaz como la carbamazepina de liberación inmediata, y ofrece mayor tolerabilidad en pacientes ≥ 60 años con ECR de tipo focal.

·El levetiracetam es tan eficaz como la carbamazepina de liberación controlada en pacientes con ECR de tipo focal. No hay datos suficientes para determinar su efectividad frente a convulsiones tónico-clónicas generalizadas.

.La zonisamida es tan eficaz como la carbamazepina de liberación controlada en pacientes con ECR de tipo focal, con frecuencia comparable de eventos adversos.

·Existen datos insuficientes para establecer conclusiones sobre la eficacia comparativa del gabapentin, de la oxcarbazepina y del topiramato respecto de la carbamazepina de liberación inmediata y de la carbamazepina de liberación controlada.

·El vigabatrin es menos eficaz que la carbamazepina de liberación inmediata en la ECR de tipo focal, y se asocia con mayor cantidad de eventos adversos.

·La pregabalina fue menos eficaz que la lamotrigina en las dosis utilizadas en el estudio (menores que las usadas habitualmente en los pacientes con epilepsia). La lamotrigina es probablemente eficaz para tratar la ECR de tipo focal.

·No se pudo determinar si el topiramato es equivalente a la fenitoína para el tratamiento urgente de convulsiones focales o de convulsiones generalizadas.

Los autores destacan que el comité de expertos no encontró estudios de alta calidad para evaluar la efectividad y la tolerabilidad de los múltiples anticonvulsivos en pacientes adultos con ECR de tipo focal o con convulsiones tónico-clónicas generalizadas, por lo que las siguientes recomendaciones se elaboraron sobre la base de la mejor evidencia disponible:

·El uso de lamotrigina puede recomendarse para disminuir la frecuencia de las convulsiones (nivel B).

·En pacientes ≥ 60 años se puede considerar el uso de lamotrigina (nivel B) y el uso de gabapentin (nivel C) para disminuir la frecuencia de las convulsiones.

·El levetiracetam y la zonisamida pueden considerarse indicados para disminuir la frecuencia de las convulsiones (nivel C).

·El vigabatrin parece ser menos eficaz que la carbamazepina de liberación inmediata (nivel C) y con peor perfil de seguridad .

·El uso de pregabalina a 150 mg/día es posiblemente menos eficaz que el uso de lamotrigina a 100 mg/día (nivel C).

·Existen datos insuficientes para considerar la indicación de gabapentin, oxcarbazepina o topiramato en reemplazo de la carbamazepina.

·Existen datos insuficientes para considerar el uso del topiramato en reemplazo de la fenitoína en el tratamiento urgente de las convulsiones focales y de las convulsiones tónico-clónicas generalizadas.

·Existen datos insuficientes para recomendar (o para rechazar) el uso de anticonvulsivos de tercera generación (clobazam, felbamato, vigabatrin) en la ECR o en las convulsiones tónico-clónicas generalizadas.

Monoterapia en niños con ECR (epilepsia focal o convulsiones tónico-clónicas no clasificadas)

Esta revisión se centró en un estudio sobre monoterapia en niños y en adolescentes con ECR (convulsiones focales o convulsiones tónico-clónicas generalizadas). Se compararon 2 dosis diferentes de topiramato (50 mg/día y 400 mg/día). La dosis más alta de topiramato se asoció con mejor control de las convulsiones. Los eventos adversos ocurrieron en el 4% de los niños que recibieron la dosis baja y en el 14% de los tratados con la dosis alta. Los eventos adversos más frecuentes fueron cefalea, anorexia, adelgazamiento, somnolencia, mareos, parestesias, trastornos de la concentración y trastornos de la atención. Los autores llaman la atención acerca de que se trató de un estudio de Clase II realizado con propósitos regulatorios, y que la dosis de 400 mg/día de topiramato no se utilizan en la práctica clínica, por lo que no se establece una recomendación para el uso de topiramato en dosis de 400 mg/día en pacientes pediátricos.

Monoterapia en adultos y en niños con ECR (epilepsia generalizada o convulsiones tónico-clónicas no clasificadas)

Este aspecto de la recomendación fue evaluado a partir de los datos obtenidos por un estudio Clase III (SANAD-B), abierto, multicéntrico, de grupos paralelos, llevado a cabo sobre 716 pacientes (niños y adultos) con convulsiones (epilepsia generalizada: 63%, epilepsia focal: 7.3%; epilepsia no clasificada: 27%). Se compararon 3 grupos de tratamiento (lamotrigina, topiramato y ácido valproico). Las dosis de los fármacos fueron determinadas por el especialista de cabecera. Los criterios principales de valoración fueron el tiempo transcurrido hasta el abandono del estudio por recurrencia de las convulsiones o por eventos adversos, y el tiempo necesario hasta alcanzar un año de remisión continua. El ácido valproico fue comparable a la lamotrigina y fue superior al topiramato. El ácido valproico fue superior a ambos en los pacientes con epilepsia generalizada. El aumento de peso fue el evento adverso más frecuente con el ácido valproico; la fatiga, los síntomas psiquiátricos y los síntomas cognitivos lo fueron con el topiramato; el exantema fue el evento adverso más frecuente con la lamotrigina. Los autores concluyen que no existen datos suficientes para comparar la eficacia de la lamotrigina y del topiramato con la del ácido valproico.

Monoterapia en adultos y en adolescentes con ECR (focal, generalizada o con convulsiones tónico-clónicas no clasificadas)

Este aspecto de la recomendación surgió del análisis del estudio de Clase III Keppra vs. Older Monotherapy in Epilepsy Trial (KOMET), una investigación multicéntrica, aleatorizada, abierta y de grupos paralelos que comparó la efectividad del levetiracetam con la del ácido valproico de liberación prolongada y con la de la carbamazepina de liberación controlada en 1688 pacientes (adolescentes y adultos) con ECR. Se diagnosticó epilepsia generalizada en el 34.8% de los pacientes, epilepsia focal en el 64.7% y epilepsia no clasificada en el 2.1%. La variable principal de resultado fue el tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento (suspensión del tratamiento por recurrencia de las convulsiones o por eventos adversos). El levetiracetam y el ácido valproico de liberación prolongada mostraron tiempos similares hasta el abandono del estudio. Los 3 fármacos fueron comparables respecto de la tasa de eventos adversos y de su gravedad. Los efectos adversos más comunes fueron cefalea, fatiga y mareos (los 3 anticonvulsivos), aumento de peso y temblores (ácido valproico), depresión (levetiracetam) y exantema (carbamazepina de liberación controlada). Los autores concluyen que la evidencia aportada por este estudio es insuficiente para comparar la eficacia de los tres anticonvulsivos.

Epilepsia con ausencias en niños

En este caso, la recomendación se hizo con los datos de un estudio de Clase I, controlado y aleatorizado, que comparó la eficacia, la tolerabilidad y los efectos neuropsicológicos de la lamotrigina (12 mg/kg/día), de la etosuximida (60 mg/kg/día) y del ácido valproico (60 mg/kg/día). Las variables de resultado incluyeron fracaso del tratamiento y presencia de trastornos de la atención. Los pacientes tratados con etosuximida y con ácido valproico tuvieron tasas de abandono similares, significativamente más bajas que las de los individuos que recibían lamotrigina. Los trastornos de la atención fueron más frecuentes con el ácido valproico que con la etosuximida.

Los autores concluyen que es probable que la lamotrigina no sea tan eficaz como la etosuximida o como el ácido valproico para el tratamiento de las crisis de ausencia en niños con epilepsia infantil con ausencias.

Conclusiones

Esta es una actualización de las normas de la AAN y de la AES para el tratamiento de la ECR en pacientes pediátricos y adultos. Las recomendaciones se basan en el análisis por parte de un comité de expertos de los estudios controlados, realizados desde el momento de la anterior versión, que analizan la efectividad de los nuevos anticonvulsivos.

Ref : NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología