Disfunción Cerebelosa: Eficacia Terapéutica en el Control de la Ataxia

• AUTOR : Zesiewicz T, Wilmot G, Sullivan K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Comprehensive Systematic Review Summary: Treatment of Cerebellar Motor Dysfunction and Ataxia
• CITA : Neurology 90(10):464-471, Mar 2018
• MICRO : En el control de la ataxia derivada de la disfunción cerebelosa se utiliza riluzol o 4-aminopiridina en una dosis diaria de 100 mg o de 15 mg, respectivamente. Puede administrarse ácido valproico u hormona liberadora de tirotrofina en una dosis diaria, en forma respectiva, de 1.2 g, o de 0.5 mg o 0.2 mg por vía intramuscular; también, puede realizarse, de manera diaria, fisioterapia y terapia ocupacional o estimulación magnética transcraneal del cerebelo. No obstante, en ningún caso se cuenta con información concluyente.

Introducción

El cerebelo está compuesto por el vermis, dos hemisferios y tres pedúnculos cerebelosos bilaterales. Si bien distintos estudios han evaluado las estrategias terapéuticas en el control de los trastornos motores cerebelosos, en la actualidad no existe un criterio unánime respecto del tratamiento a aplicar (procedimientos quirúrgicos y administración de fármacos). La implicación fundamental del cerebelo en la regulación de la coordinación de los movimientos y del equilibrio determina que la alteración en su funcionamiento derive en la disminución de la sincronización de la acción motora y la pérdida de la estabilidad, rasgos clínicos que suelen presentarse en combinación con la ataxia, provocada por el compromiso de la actividad cerebelosa o del procesamiento de la información sensorial, y la disartria. Es importante mencionar que, estos pacientes, pueden experimentar, asimismo, sintomatología característica de la actividad anómala del sistema autónomo, así como de estructuras nerviosas centrales, lo cual se manifiesta en parkinsonismo, distonía, espasticidad, debilidad muscular, alteración de la respuesta motora ocular, reducción de la agudeza visual, trastornos cognitivos y del estado de ánimo y enfermedad del sistema nervioso. Por otra parte, distintos factores pueden desencadenar los trastornos motores cerebelosos debido a la afectación del funcionamiento del cerebelo, entre los que cabe destacar la presencia de toxinas y de procesos infecciosos e inflamatorios, así como un amplio espectro de cuadros clínicos: esclerosis múltiple y otras enfermedades neurodegenerativas, accidente cerebrovascular, traumatismos, alteraciones genéticas o metabólicas, déficit vitamínico y neoplasias.

El objetivo de la presente revisión fue evaluar la eficacia de diferentes terapias aplicadas en el control de los trastornos motores cerebelosos.

Eficacia de los tratamientos de la disfunción cerebelosa

Las conclusiones respecto de la eficacia terapéutica del riluzol, 4-aminopiridina, la hormona liberadora de tirotrofina (TRH) y el ácido valproico (VA) estuvieron condicionadas por la homogeneidad de los casos clínicos, el tamaño de la población considerada en los ensayos aleatorizados a doble ciego y controlados con placebo o la información disponible respecto de su efecto en la sintomatología. De esta forma, al evaluar la capacidad del riluzol para reducir el compromiso funcional provocado por la ataxia valorado mediante la Scale for the Assessment and Rating of Ataxia (SARA), se determinó que en pacientes con ataxia de Friedreich (FA) o ataxia espinocerebelosa (SCA) (n = 60), la utilización de dicho fármaco se encontraba asociada con mayor porcentaje de individuos que presentaban una disminución en los valores de la escala, respecto del placebo. Este efecto se registró en la población estudiada (n = 55), con independencia del tipo de ataxia, la edad y el sexo (odds ratio [OR] = 9.76; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]:2.08 a 45.8), luego de la administración continuada durante un año de riluzol en dosis diarias de 100 mg (dos tomas de 50 mg). Sin embargo, en otro estudio de diseño experimental similar (de tipo I), la evaluación de individuos con cuadros de ataxia de diverso origen (variabilidad notoria en la sintomatología manifestada) representados en escasa proporción, no permitió conocer la eficacia terapéutica del riluzol en el control de los rasgos clínicos específicos para cada tipo de ataxia. En este sentido, sí fue posible registrar una reducción en el valor promedio de la escala de calificación International Cooperative Ataxia Rating Scale (ICARS), que evalúa la gravedad de las alteraciones funcionales causadas por la ataxia, en la población (n = 19) que utilizó riluzol en una dosis diaria de 100 mg durante 8 semanas (reducción promedio de 7.05 [IC 95%: 9.74 a 4.68], en comparación con el puntaje inicial), la cual fue superior a la observada en el grupo placebo (n = 19). Por otra parte, la eficacia terapéutica de la 4-aminopiridina fue corroborada con mayor precisión al evaluar un grupo homogéneo de pacientes que presentaban ataxia episódica tipo 2 (AE2) (n = 10). En ellos se registró una disminución significativa (p = 0.03) de la incidencia promedio mensual de ataques de ataxia, luego de la administración del fármaco en una dosis diaria de 15 mg durante 3 meses, en comparación con el valor observado en individuos que utilizaron placebo (en forma respectiva: 1.65 [rango intercuartílico 1 a 4.78] y 6.50 [2.33 a 13.75]). No obstante, la eficacia de la 4-aminopiridina ha sido comprobada en un único estudio de tipo 1.

Existen otros fármacos de los cuales se cuenta con escasa información respecto de su aplicación en el control de los síntomas de la disfunción cerebelosa, como la TRH y el VA. En particular, el uso de TRH en pacientes con degeneración espinocerebelosa (SCD) (n = 254) permitió reducir de manera sustancial (p < 0.05), respecto del placebo, la dificultad para mantener la postura erguida y los rasgos clínicos característicos del trastorno de la marcha y de la disartria (tratamiento de dos semanas: aplicación intramuscular de una dosis diaria de 0.5 mg o 0.2 mg). Dicho estudio, de tipo II, no especifica el efecto del fármaco en otros síntomas de la SCD. Por otra parte, el VA logró una reducción promedio de los valores de la escala SARA mayor, en comparación con los puntajes previos al tratamiento con el fármaco, cuando fue administrado en pacientes con enfermedad de Machado-Joseph (SCA tipo 3 [SCA3]), en una dosis diaria de 1.2 g, respecto de una dosis inferior (800 mg) y el placebo (disminución promedio, en forma respectiva, 2.05, 1.58 y 0.75 [p = 0.021]; duración del tratamiento: 12 semanas [estudio de tipo II]).

La administración de dosis diarias de carbonato de litio para alcanzar la concentración en suero de 0.5 a 0.8 mEq/l durante un año (estudio de tipo 1) no permitió reducir el avance del compromiso neurológico manifestado por pacientes con SCA3 (n = 62), determinado por la ausencia de diferencia significativa en los valores de la escala Neurological Examination Score for Spinocerebellar Ataxia (NESSCA), respecto del grupo placebo. En concordancia, no se registró significación estadística en el efecto del carbonato de litio en los puntajes de la escala SARA. Cabe destacar que la utilización de fármacos en ciertas dosis puede ser contraproducente con respecto al efecto producido. En este sentido, la deferiprona, utilizada en dosis diarias ≥ 40 mg/kg durante 6 meses (estudio de tipo II), aumentó en forma sustancial los síntomas de ataxia en individuos con FA (n = 72), en términos del incremento en los puntajes de las escalas ICARS y Friedreich Ataxia Rating Scale (FARS); su administración en una dosis diaria de 20 mg/kg, si bien no produjo efectos adversos, no mostró eficacia terapéutica.

Con respecto al uso de tratamientos no farmacológicos en el control de los trastornos motores cerebelosos, la aplicación diaria durante un mes de fisioterapia y terapia ocupacional en pacientes con ataxia cerebelosa idiopática, SCA tipo 6 o SCA tipo 31, aumentó la capacidad funcional y redujo su dependencia en la ejecución de las actividades de la vida diaria de acuerdo con la Functional Independence Measure (FIM). Si bien el cambio en dichos valores fue reducido, su significación estadística coincidió con la disminución pronunciada del compromiso funcional puesto de manifiesto al efectuar la evaluación del paciente mediante de la escala SARA (estudio de tipo I). Por otra parte, en pacientes con atrofia olivopontocerebelosa y SCD se registró una disminución en la discapacidad, demostrada por el aumento de la velocidad de marcha y la capacidad para mantenerse de pie, mediante la aplicación diaria de estimulación magnética transcraneal del cerebelo, durante un período de 3 semanas (estudio de tipo II). En otro estudio de inducción de la actividad del cerebelo, en individuos con cuadros de ataxia diversos, la estimulación transcraneal con corriente directa, en aplicación única, permitió reducir los valores de las escalas ICARS y SARA (estudio de tipo III). No obstante, se requieren ensayos adicionales que establezcan la congruencia de estos resultados provenientes de una sola estimulación.

Conclusión

En el tratamiento de los síntomas como la ataxia, característica de los trastornos motores cerebelosos, resulta fundamental efectuar ensayos clínicos adicionales que incorporen parámetros de evaluación del cuadro de mayor especificidad, respecto de los síntomas y las alteraciones en el funcionamiento y la duración, de manera de determinar si el tratamiento presenta una eficacia significativa en la disminución de la progresión de la enfermedad. Asimismo, es posible valorar el efecto de la implementación de una dieta libre de gluten en el control de la ataxia. No obstante, si bien la información respecto de los tratamientos de la ataxia basados en la rehabilitación del paciente, como la fisioterapia y la terapia ocupacional, es escasa, en la práctica médica se prescribe este tipo de tratamiento con el objetivo de reforzar la capacidad funcional del paciente y disminuir el avance de la ataxia.

Ref : NEURO, PEDIAT.

Especialidad: Bibliografía - Neurología