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Efecto Nefroprotector de Diuréticos Tiazídicos en Enfermedad Renal Crónica
- AUTOR : Fujisaki K, Tsuruya K, Kitazono T y colaboradores
- TITULO ORIGINAL : Impact of Combined Losartan/Hydrochlorothiazide on Proteinuria in Patients with Chronic Kidney Disease and Hypertension
- CITA : Hypertension Research 37(11):993-998, Nov 2014
- MICRO : Un estudio realizado en Japón busca evaluar el efecto de la asociación de losartán con hidroclorotiazida sobre la proteinuria en pacientes con insuficiencia renal crónica. Concluyen en que esta asociación disminuyó los valores de proteinuria y ejercería un posible efecto nefroprotector.
Introducción
Estudios previos han demostrado que los inhibidores del sistema renina angiotensina, por ejemplo, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes del receptor de angiotensina 2 (BRA) tienen un efecto nefroprotector.
Las últimas normativas recomiendan que en el tratamiento de la hipertensión arterial se haga uso concomitante de distintos grupos de antihipertensivos en caso de fracasar el objetivo de presión arterial.
La medición estricta de la presión arterial en pacientes con insuficiencia renal crónica es una de las medidas recomendadas. Generalmente los objetivos de presión arterial no son logrados con un único agente. Por otro lado, la administración de terapias combinadas con IECAS, BRA o antagonistas del canal de calcio con pequeñas dosis de diuréticos han sido consideradas como efectivas.
Algunos estudios que evaluaron a pacientes con nefropatía diabética (estudio GUARD) o con alto riesgo cardiovascular (estudio ACCOMPLISH) han comparado los efectos de la amlodipina o hidroclorotiazida, en asociación con un IECA. Estos estudios demostraron que la hidroclorotiazida redujo la albuminuria en ambos casos, pero también disminuyó el filtrado glomerular. Los pacientes con alto riesgo cardiovascular presentaron mayor incidencia de eventos cardiovasculares.
El presente estudio, prospectivo, aleatorizado y multicéntrico, buscó determinar la eficacia de la administración de losartán asociado a hidroclorotiazida en una combinación de dosis fijas frente a la monoterapia con losartán en pacientes con insuficiencia renal crónica e hipertensión.
Métodos
El estudio tuvo un diseño prospectivo, aleatorizado, de grupos paralelos, multicéntrico, y de un año de duración.
El objetivo fue evaluar los efectos nefroprotectores de un agente BRA asociado a baja dosis de hidroclorotiazida en pacientes con insuficiencia renal crónica con proteinuria e hipertensión frente a un BRA en monoterapia.
Para la inclusión al estudio se seleccionaron pacientes con presión arterial sistólica mayor de 130 mm Hg o con presión diastólica mayor de 80 mm Hg, o en tratamiento con drogas antihipertensivas al momento del consentimiento. Además, debían reunir las siguientes características: una relación proteínas en orina/creatinina que durante 8 semanas anteriores al estudio excediera valores de 0.3, un filtrado glomerular de 15 ml/min/1.73 m2, y edad entre 20 y 74 años.
Los criterios de exclusión fueron disfunción hepática, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en los 3 meses previos, pacientes que pudieran estar embarazadas o con posibilidad de quedar embarazadas durante el período del estudio, pacientes en período de amamantamiento, síndrome nefrótico grave, nefropatía por inmunoglobulina A a menos de un año del tratamiento con esteroides, hiperpotasemia y el uso de diuréticos tiazídicos.
Se asignó aleatoriamente a los pacientes seleccionados para recibir, en relación 1 a 1, losartán en dosis de 50 mg/día o losartán en dosis 50 mg/día asociado a 12.5 mg de hidroclorotiazida, para ser administrado 1 vez por día.
En el día de la distribución aleatoria se realizaron evaluaciones iniciales (antecedentes clínicos y de medicación), medición de presión arterial y determinaciones de laboratorio de sangre y orina.
Los niveles de los parámetros bioquímicos hematológicos y urinarios fueron analizados durante las visitas. La medición de la correlación proteína-creatinina fue estimada mediante muestras de orina. El filtrado glomerular fue calculado a partir de la fórmula de la Sociedad Japonesa de Nefrología.
El criterio de valoración primario del estudio fue determinar los cambios en cuanto al cociente proteína-creatinina durante el transcurso de 12 meses posteriores al comienzo del tratamiento.
El criterio secundario fue evaluar el cambio en la presión arterial y el filtrado glomerular desde el inicio hasta el mes 6 y 12.
Para la realización del estudio se planificó la inclusión de 120 individuos, 60 en el grupo con losartán y 60 con losartán asociado a hidroclorotiazida.
Resultados
Este estudio incluyó 102 participantes, de los cuales 51 fueron en el grupo con losartán y los restantes 51 en el grupo con losartán asociado a hidroclorotiazida. Los grupos no tuvieron diferencias significativas entre sí en cuanto a su contexto clínico.
No hubo diferencias significativas en cuanto a la presión arterial sistólica ni diastólica entre ambos grupos durante el período de estudio. La presión sistólica fue de 125.2 + 13.3 mm Hg en el grupo con losartán, y de 124.9 + 15.3 mm Hg en el grupo con losartán e hidroclorotiazida. La presión diastólica en el grupo con losartán fue de 73 + 9.4 mm Hg y de 74.1 + 8.6 mm Hg en el grupo con losartán asociado a hidroclorotiazida al mes 12 de tratamiento.
Al mes 6 y 12 luego del comienzo del estudio, el cociente urinario proteína-creatinina en el grupo de losartán asociado a hidroclorotiazida sufrió una disminución significativamente mayor que en el grupo con losartán. La relación entre la disminución de la presión arterial y la de este cociente no resultó significativa.
El filtrado glomerular disminuyó levemente más en el grupo con losartán e hidroclorotiazida en comparación con el grupo con losartán durante los meses 6 y 12 de tratamiento. Sin embargo, las diferencias no alcanzaron significación estadística. Por otro lado, los niveles de ácido purico fueron significativamente superiores en el grupo con losartán e hidroclorotiazida.
Discusión
El estudio reveló que la terapia asociada de losartán con hidroclorotiazida conllevó una reducción mayor de la proteinuria que con monoterapia con losartán.
Este parece ser el primer estudio en demostrar la eficacia de la asociación de losartán con hidroclorotiazida. El estudio además sugiere que la adición de diuréticos es una opción óptima de tratamiento en pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento con BRA, y que los diuréticos tendrían efectos nefroprotectores por mecanismos distintos de la regulación de la presión arterial.
Además de la inhibición del sistema renina angiotensina, se considera que el control estricto de la presión arterial es una medida clave en la prevención de la evolución de la enfermedad renal.
El presente estudio no demostró diferencia entre ambos grupos en relación con la presión arterial sistólica y diastólica, ni diferencias en el filtrado glomerular durante 12 meses.
Dentro de los mecanismos por los cuales se considera que la asociación de losartán con hidroclorotiazida demostró un efecto reductor de la proteinuria, se detalla un posible efecto sobre la presión arterial en función de la hipertensión nocturna. Un estudio describe que la excreción urinaria de proteínas se vio reducida en el tratamiento con inhibidores del sistema renina angiotensina y que fue mayor el efecto durante el día que durante la noche. Los diuréticos y la restricción salina normalizan el ritmo circadiano de la presión arterial de un perfil non-dipper adipper y que tal disminución de la proteinuria se debe a la disminución en la presión arterial nocturna.
Otro efecto de los diuréticos es uno corrector en relación con el exceso en la sal y finalmente la posibilidad de que los diuréticos ejerzan un efecto antioxidante y por esto prevengan el daño renal asociado al estrés oxidativo.
Hasta el momento, no había sido sugerido un efecto nefroprotector en estos agentes diuréticos.
Se han vinculado los aumentos en la creatinina sérica con la administración de diuréticos, y por esto se los consideró drogas que contribuyen al deterioro renal.
Sin embargo, los resultados de este estudio sugieren la posibilidad de que los aumentos en la creatinina sérica y la disminución de la proteinuria indiquen una disminución de la presión intraglomerular, producto de los diuréticos, y que esto tendría un efecto nefroprotector similar a los inhibidores del sistema renina angiotensina.
En algunos estudios, la hidroclorotiazida redujo la albuminuria, pero se asoció a una disminución en el filtrado glomerular.
Según el estudio Framingham, la proteinuria se asocia con un aumento de tres veces de la mortalidad y tuvo una asociación fuerte en relación con otros factores de riesgo cardiovascular.
La proteinuria es por sí misma un factor predictivo de daño renal a futuro, como también de mortalidad y de eventos cardiovasculares. Ciertos estudios han demostrado que la insuficiencia renal y la insuficiencia cardíaca se suprimen en pacientes con insuficiencia renal crónica, una vez que disminuye la proteinuria.
Si bien para la determinación de proteinuria el método diagnóstico de elección es la orina de 24 horas, para el presente estudio no se realizó por resultar un método problemático para los pacientes.
Conclusión
En pacientes con enfermedad renal crónica asociada a hipertensión y proteinuria, el efecto de la disminución de la excreción de proteínas en orina fue mayor en el grupo tratado con losartán asociado a hidroclorotiazida que en el grupo con monoterapia con losartán, incluso cuando los niveles de presión arterial fueron controlados de manera equivalente. Los autores consideran que es posible que el uso concomitante de BRA y diuréticos tiazídicos deba ser considerado en pacientes con enfermedad renal crónica con hipertensión arterial y proteinuria.
Ref : NEFRO, CLMED.
Especialidad: Bibliografía - Nefrología