Puesta al Día del Tratamiento con Beta-bloqueantes

• AUTOR : Dézsi C, Szentes V y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Real Role of Beta-Blockers in Daily Cardiovascular Therapy
• CITA : American Journal of Cardiovascular Drugs 17:361-373, 2017
• MICRO : Actualización sobre las indicaciones y los beneficios del tratamiento con beta-bloqueantes en diferentes patologías cardiovasculares y sus comorbilidades asociadas más frecuentes.

Introducción

Los beta-bloqueantes se utilizan desde hace mucho tiempo para el tratamiento de distintas patologías cardiovasculares. Los pacientes con estas enfermedades suelen requerir tratamiento farmacológico de por vida.

Las guías de tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) actuales han desplazado los beta-bloqueantes (BB) a una segunda línea de opción terapéutica. Estas recomendaciones se basaron en metanálisis que sugieren la posibilidad de que los BB sean menos efectivos para evitar la mortalidad o el accidente cerebrovascular (ACV) que otros fármacos utilizados con frecuencia en el tratamiento de la HTA. Sin embargo, los nuevos BB con acción selectiva sobre los receptores beta-1 o con propiedades vasodilatadoras (carvedilol o nebivolol) reducen la presión arterial central y la rigidez de la aorta en mayor medida que atenolol o metoprolol, y con una menor tendencia a provocar efectos metabólicos adversos.

En esta revisión se realizó una búsqueda en PubMed y se resumió la información actualizada más relevante sobre la función de los BB en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.

Beta-bloqueantes en la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca (IC) se asocia fuertemente con la HTA. Los BB reducen la frecuencia cardíaca y la presión arterial, son antiarrítmicos y tienen efecto antiisquémico. Además de inhibir la actividad del sistema nervioso simpático sobre el corazón, inhiben la liberación de la enzima convertidora de la angiotensina. En los pacientes con IC, los BB facilitan la mejoría de la función y la estructura ventricular. Su uso mejora el volumen sistólico del ventrículo izquierdo y la fracción de eyección, con disminución de la presión de enclavamiento y del volumen minuto. Están recomendados por las guías de terapéutica de la European Society of Cardiology (ESC) y de la American Heart Association (AHA) para todos los pacientes con IC sistólica y fracción de eyección disminuida con nivel de evidencia IA y deben prescribirse lo antes posible. Si coexiste fibrilación auricular (FA) con la IC, los BB son los fármacos de elección para el control de la frecuencia cardíaca. Según la ESC, su uso no está contraindicado en los pacientes con enfermedad arterial periférica.

Las recomendaciones para el uso de BB en la IC con fracción de eyección disminuida se basan en los resultados de diversos estudios aleatorizados que demostraron una disminución aproximada de la mortalidad del 30% y de la tasa de reinternación en los pacientes tratados con esos fármacos. En los estudios no se halló una diferencia significativa en la mortalidad de causa cardiovascular entre los distintos BB, lo que llevó a considerar estos beneficios como un efecto de clase. El uso de BB antes de una internación por IC descompensada y la continuación del tratamiento posterior al alta disminuyeron la mortalidad a los 31 y los 180 días de forma significativa en comparación con la de aquellos que no recibían estos fármacos. Se comprobó también una predisposición genética que explicaría por qué algunos pacientes responden mejor a los BB que otros.

En el caso de la IC con fracción de eyección preservada, la ESC y la AHA recomiendan el uso de BB, en especial para el control de la frecuencia cardíaca. Algunos estudios demostraron que estos pacientes se benefician también del tratamiento con BB, con una reducción significativa de la tasa de reinternaciones y de la mortalidad de causa cardiovascular. Según ciertos metanálisis, el uso de BB en la IC con fracción de eyección conservada reduce el riesgo relativo de muerte por cualquier causa.

El efecto beneficioso de los BB en los pacientes con cualquier tipo de IC se mantiene, incluso, en presencia de insuficiencia renal.

Beta-bloqueantes y enfermedad coronaria

La mayoría de las muertes de causa cardiovascular están asociadas a enfermedad coronaria. El efecto antianginoso de los BB se basa fundamentalmente en sus efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos.

Tanto la AHA como la ESC recomiendan el uso de BB como primera línea de tratamiento en la enfermedad coronaria estable para el control de la frecuencia y el alivio de los síntomas.

En los pacientes con angina de pecho crónica estable mejoran los parámetros de ejercicio, como el tiempo hasta la aparición de los cambios en el segmento ST, el tiempo total de ejercicio y la carga total de éste. No hay evidencia sólida de que los BB reduzcan la mortalidad en estos enfermos.

En quienes han padecido recientemente un infarto de miocardio (IM), el tratamiento con BB reduce la mortalidad total un 25% a 35%. Los BB tienen un efecto protector sobre la recurrencia de eventos isquémicos. Este efecto podría aumentar con la administración intravenosa temprana de BB en el IM. Su administración precoz también reduce la aparición de arritmias ventriculares.

Se registró un aumento en el riesgo de shock cardiogénico con la administración de BB, pero en análisis posteriores se observó que había ciertos factores predisponentes, como edad mayor de 70 años, presión sistólica menor de 120 mm Hg, frecuencia cardíaca mayor de 110 latidos por minuto y clase Killip y Kimball III en el momento del ingreso. En los pacientes con IC y enfermedad coronaria los BB reducen la mortalidad de causa cardiovascular y la recurrencia de IM no mortal.

Beta-bloqueantes y fibrilación auricular

Los BB disminuyen la actividad del sistema nervioso simpático sobre el corazón y prolongan el tiempo de conducción auriculoventricular y su refractariedad, lo que determina una menor respuesta ventricular al estímulo auricular y, por lo tanto, una menor frecuencia del latido ventricular.

La ESC y la AHA recomiendan que los pacientes con FA sean tratados para alcanzar una frecuencia cardíaca adecuada. En el caso de la FA aguda, aconsejan el uso intravenoso de BB para el control de la frecuencia cardíaca en los pacientes estables sin preexcitación. La terapia oral con BB se recomienda para controlar la respuesta ventricular en los pacientes con FA paroxística, persistente o permanente, en especial por los datos obtenidos del estudio Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM), que comparó la terapia con BB con digoxina y con bloqueantes de los canales del calcio. Mantener una adecuada respuesta ventricular reduce la mortalidad en los pacientes con FA.

El otro objetivo del tratamiento con BB en los pacientes con FA es prevenir la recurrencia. En un estudio aleatorizado, el tratamiento con metoprolol, en comparación con el placebo, disminuyó la frecuencia de recurrencia. En un metanálisis se observó que el tratamiento redujo la aparición de FA, un predictor independiente de mortalidad de cualquier causa a largo plazo. Los BB también demostraron reducir un 66% a 74% la incidencia de FA en el posoperatorio de la cirugía cardíaca. El tratamiento con BB en los pacientes con FA e hipertiroidismo no solo es beneficioso para el control de la frecuencia cardíaca, sino que además controla otros síntomas por la hiperestimulación adrenérgica propios de la enfermedad.

Beta-bloqueantes, diabetes mellitus y síndrome metabólico

La diabetes (DBT) y la obesidad se correlacionan con la enfermedad cardiovascular y el aumento del riesgo de presentar eventos como síndrome coronario agudo (SCA), ACV e IC. En consecuencia, el riesgo de mortalidad cardiovascular es 2 a 4 veces mayor en los pacientes con DBT que en aquellos que no la padecen.

A pesar de los hechos y de que las guías de distintas sociedades apoyan su uso, la indicación de BB a los pacientes con DBT y enfermedad cardiovascular sigue siendo menor de la esperada.

Esto se debe, en parte, a las preocupaciones suscitadas por la posibilidad de que los BB puedan tener efectos metabólicos perjudiciales; en especial, el riesgo de hipoglucemia atribuido a los BB no selectivos. En un estudio de cohorte con 13 559 pacientes ancianos, no se observaron diferencias significativas en el riesgo de hipoglucemia entre los diabéticos tratados con BB y aquellos sin tratamiento. Mientras que los BB no selectivos pueden causar deterioro en algunos parámetros metabólicos, estas alteraciones no se observan en la misma magnitud con los agentes selectivos. Según la ESC, todas las clases de antihipertensivos están recomendadas para el tratamiento de la HTA en los pacientes con DBT.

La American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) encuentra menos atractiva la opción de utilizar BB como primera línea de tratamiento contra la HTA en los pacientes con DBT. Sin embargo, reconoce los beneficios potenciales de los BB de tercera generación con acción vasodilatadora y sensibilizadora a la insulina como el nebivolol o el carvedilol.

En los pacientes diabéticos con IC el tratamiento con BB es una recomendación IA, pero es un poco más débil luego de un SCA (IIa B).

Un subestudio del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) evaluó el impacto a largo plazo del control de la presión arterial en pacientes con DBT y halló que los beneficios en la morbimortalidad de los agentes beta-1 selectivos son similares a los obtenidos con los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Además, demostró que el control de la presión arterial podría ser más importante que el de la glucemia.

A pesar del beneficio un poco menor de los BB en los pacientes diabéticos después de un SCA en comparación con el beneficio en los no diabéticos, dada la gran mortalidad cardiovascular posterior a un IM en aquellos con DBT, el beneficio absoluto para esta población sería mayor que para los no diabéticos.

Beta-bloqueantes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma

A pesar de la alta coexistencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermedad cardiovascular, la indicación de BB en esta población es menor de lo esperado debido al temor de posibles efectos adversos, sobre todo en los estados avanzados de la EPOC.

El uso crónico de BB podría, mediante un mecanismo de retroalimentación, aumentar la sensibilidad de los receptores beta-2 a la estimulación por los agonistas. Esto podría significar un aumento de la eficacia de los tratamientos con beta-agonistas utilizados en las enfermedades obstructivas de las vías aéreas. Sin embargo, esta aproximación teórica aún no ha sido adecuadamente evaluada en los ensayos clínicos.

De acuerdo con las recomendaciones de la Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD, iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica), el tratamiento de la HTA, IC, enfermedad coronaria y FA debería realizarse según las guías terapéuticas usuales, aun en los pacientes con estadios avanzados. De preferencia, deben utilizarse BB selectivos beta-1. No se recomienda el uso de BB en los pacientes con asma.

Con base en los estudios observacionales, las revisiones de Cochrane y las recomendaciones de las sociedades científicas, si bien a los pacientes con EPOC no se les debe negar el tratamiento con BB, éstos deben usarse con precaución. En el caso del asma bronquial, el tratamiento se debería evaluar mediante un análisis de la rentabilidad e individualizar la decisión en cada caso. Si es posible, los BB deben evitarse en los pacientes con asma.

Conclusiones

La eficacia de los BB está ampliamente demostrada. Disminuyen la mortalidad en los pacientes con IC con fracción de eyección disminuida, enfermedad coronaria luego de un IM y enfermedad cardiovascular asociada a comorbilidades como DBT o enfermedad renal crónica. Demostraron su utilidad en el tratamiento de la IC con fracción de eyección conservada, de la angina crónica estable y de la tirotoxicosis; en el control de la frecuencia, y en la prevención de aparición de FA en la IC luego de un IM o de una cirugía cardíaca.

En conclusión, las decisiones terapéuticas deben basarse en la evidencia y nunca se deben negar los tratamientos a los pacientes en función de preconceptos personales.

Ref: CARDIO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología