El Sacubitril/Valsartán es Un Fármaco Cardiovascular Pluripotencial

• AUTOR : Chrysant S, Chrysant G
• TITULO ORIGINAL : Sacubitril/Valsartan: A Cardiovascular Drug with Pluripotential Actions
• CITA : Cardiovascular Diagnosis and Therapy 8(4):543-548, Ago 2018
• MICRO : El presente estudio se enfoca en otras acciones que tendría el sacubitril/valsartán además de los efectos cardiovasculares comprobados.

Introducción

El sacubritil/valsartán es un fármaco aprobado para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida [IC con FE reducida (ICFEr)] y espera ser aprobado para el tratamiento de la hipertensión. El sacubitril impide que la neprilisina (NEP) catabolice los péptidos natriuréticos (PN) y el valsartán bloquea el receptor tipo 1 de angiotensina II (AT II); estas acciones disminuirían la presión arterial y mejorarían los síntomas de la ICFEr. Prolongar la vida media de los PN parecería ser importante ya que estudios recientes indican que estos participan en la homeostasis metabólica haciendo perder peso y mejorando el metabolismo de la glucosa. Los individuos obesos presentan niveles de PN reducidos y esto estaría asociado con la aparición del síndrome metabólico, la diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) y la hipertensión.

Un estudio reciente investigó otro efecto beneficioso posible del sacubitril/valsartán en combinación con ejercicio en pacientes hipertensos obesos mediante la reducción del contenido de grasa corporal. La presente editorial se basa en los hallazgos de este estudio reciente además de otras acciones del sacubitril/valsartán.

Los efectos antihipertensivos del sacubitril/valsartán

Diversos ensayos comprobaron los efectos antihipertensivos del sacubitril/valsartán. Un estudio que comparó la dosis única diaria de sacubitril/valsartán contra la dosis única diaria de valsartán en pacientes con hipertensión no complicada concluyó que ambos tratamientos producen reducciones de la presión arterial (PA) similares y obtuvieron resultados idénticos con las mediciones de la PA ambulatoria. Otra investigación que estudió los efectos del sacubitril/valsartán en pacientes con hipertensión no complicada observó que este agente en comparación con placebo redujo la PA en 11.5/4.7 mm Hg con la dosis de 100 mg, en 11.0/6.5 mm Hg con la dosis de 200 mg y en 12.5/7.8 mm Hg con la dosis de 400 mg. Otro estudio analizó los efectos del sacubitril/valsartán contra el olmesartán sobre el descenso de la PA y la rigidez arterial e informó que los efectos sobre la PA y la presión del pulso (PP) fueron similares entre los 2 regímenes de drogas. Además estos fármacos parecerían ser bien tolerados y no tendrían efectos adversos clínicos o metabólicos importantes. Otros autores que compararon los efectos del sacubitril/valsartán frente al olmesartán, tanto las mediciones de la PA clínica como de la ambulatoria fueron significativamente más bajas con el sacubitril/valsartán en comparación con el olmesertán. Además, la PP se redujo más con el sacubitril/valsartán que con el olmesartán.

Los efectos del sacubitril/valsartán en los pacientes con insuficiencia cardíaca

En la actualidad el sacubitril/valsartán está indicado solo para el tratamiento extendido de la ICFEr. Unos investigadores estudiaron los efectos del sacubritil/valsartán frente al enalapril en pacientes con IC e informaron que la muerte por causas cardiovasculares o la hospitalización por IC ocurrió en el 21.8% de los pacientes tratados con sacubitril/valsartán y en el 26.5% de aquellos tratados con enalapril [hazard ratio (HR): 0.80; intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 0.73 a 0.87; p < 0.001]. Un total de 13.3% y 16.5% de los pacientes tratados con sacubitril/valsartán o enalapril respectivamente murió de causas cardiovasculares (HR: 0.80; IC 95%: 0.71 a 0.89; p < 0.001). Los casos de hipotensión e incrementos en los niveles séricos de creatinina y potasio fueron insignificantes y similares entre ambos tratamientos farmacológicos. La tos o el angioedema ocurrió en el 0.2% de los pacientes tratados con sacubitril/valsartán frente al 0.1% en aquellos tratados con enalapril (p < 0.19). Según otro análisis, combinar la inhibición de la NEP como de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) reduce numéricamente la muerte y la hospitalización por IC en los pacientes comparado con la inhibición de la ECA sola (HR: 0.86; IC 95%: 0.76 a 0.97; p: 0.013). Además, combinar la inhibición de la NEP/ECA provocó más casos de hipotensión, pero menos casos de disfunción renal o hipercalcemia que la inhibición de la ECA sola. Otro estudio informó que el sacubitril/valsartán mejoró casi todas las actividades sociales y físicas del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire en comparación con el enalapril. Además de los pacientes con ICFEr, los efectos del sacubitril/valsartán sobre el propéptido natriurético cerebral N-terminal (proPNC-NT) han sido estudiados en los pacientes con IC con FE preservada (ICFEp), un ensayo informó que con este agente a la semana 36 de tratamiento la disminución del proPNC-NT no es diferente a la que se logra con valsartán, y actualmente hay un estudio similar en progreso.

Otras acciones importantes del sacubitril/valsartán

La NEP cataboliza distintas hormonas péptidas, por lo tanto el efecto de inhibir esta enzima sería un equilibrio entre la disminución de la PA al bloquear la degradación de la adrenomedulina, la bradiquinina y los PN a través de la vasodilatación y la natriuresis o el incremento en la PA mediante el bloqueo de la degradación de la AT II y la endotelina-1. Sin embargo, en el caso del sacubitril/valsartán los efectos de la AT II serían inhibidos por el valsartán. El bloqueo de la degradación de la bradiquinina y la sustancia P pueden causar tos y angioedema pero estos efectos adversos no son frecuentes con el sacubitril/valsartán. El efecto más preocupante del tratamiento a largo plazo con sacubitril/valsarán es la inhibición de la degradación del péptido β-amiloide (βA) lo que estaría asociado con el incremento en la incidencia de enfermedad de Alzheimer, ya que la NEP evitaría esta enfermedad. Un estudio reciente investigó la lipolisis del tejido graso y la movilización de grasa con la combinación del sacubitril/valsartán y el ejercicio en sujetos hipertensos obesos. Este estudio demostró que el sacubitril/valsartán incrementa la lipolisis abdominal, pero no la de todo el cuerpo; si bien esto no tiene sentido, no fue explicado por los autores. Otro estudio similar sugiere que esta diferencia podría deberse al efecto balanceado por disminución de la lipolisis en otras partes del cuerpo, pero este se desconoce actualmente. De acuerdo con estos estudios, la lipolisis del tejido graso no parece explicar los efectos beneficiosos del sacubitril/valsartán en los pacientes obesos con hipertensión; sin embargo, otros investigadores han comprobado que este agente aumenta la lipolisis y la pérdida de peso. Otros investigadores han informado niveles bajos de los PN en los pacientes con diabetes y obesidad. Estudios futuros deberán esclarecer la controversia con respecto a los efectos lipoliticos del sacubitril/valsartán.

Discusión

El sacubitril/valsartán es una droga cardiovascular que parecería tener acciones pluripotenciales. Posee efectos beneficiosos significativos en los pacientes con hipertensión, IC y DBT2 mediante la vasodilatación, la natriuresis, la pérdida de peso y el incremento en la sensibilidad a la insulina. Además es seguro y bien tolerado. El descenso en los niveles sanguíneos del proPNC-NT que provoca este agente parecería ser importante ya que los niveles elevados del porPNC-NT pronostican la aparición futura de los eventos cardiovasculares. Los efectos que tendría sobre los diferentes substratos parecen balancearse y no presenta ningún efecto adverso excepto por sus efectos sobre el posible incremento en la incidencia de la enfermedad de Alzheimer después de un tratamiento prolongado. Según los autores la preocupación no sería tanto para los pacientes con IC debido a su supervivencia corta, pero sería importante para los pacientes con hipertensión, ya que el tratamiento antihipertensivo eficaz prolonga su supervivencia. Los efectos del sacubitril/valsartán sobre la pérdida de peso por la lipolisis en todo el cuerpo no han sido demostrados, aunque algunos autores sugieren lo contrario. Si bien la diferencia entre el incremento de la lipolisis abdominal con el sacubitril/valsartán y no la lipolisis en todo el cuerpo no fue analizada por los autores, esta podría deberse al efecto balanceado de la disminución de la lipolisis en otras partes del cuerpo aunque otros investigadores sugieren que los PN incrementarían la lipolisis. El aumento significativo de los niveles de noradrenalina con el ejercicio fue preocupante, a pesar de que no interfirió con el descenso de la PA; esto podría deberse a que el sacubitril/valsartán no suprime el aumento de los niveles de noradrenalina con el ejercicio.

Conclusiones

El sacubitril/valsartán es una droga cardiovascular pluripotencial con efectos beneficiosos en los pacientes con hipertensión e IC sin efectos adversos significativos. Sus efectos a largo plazo sobre la incidencia de la enfermedad de Alzheimer generan preocupación, pero aguardan ser confirmados por estudios futuros.

Ref : CARDIO, NEPARVIS.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología