Seguridad Gastrointestinal del Etoricoxib

• AUTOR : Feng X, Tian M, Zhang W, Mei H
• TITULO ORIGINAL : Gastrointestinal Safety of Etoricoxib in Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis: A Meta-Analysis
• CITA : Plos One 13(1):1-13, Ene 2018
• MICRO : El etoricoxib es relativamente seguro en pacientes con artrosis y con artritis reumatoidea, no produce aumento del riesgo de eventos gastrointestinales adversos, en comparación con un placebo, y presenta menor riesgo gastrointestinal que el diclofenac y que el naproxeno.

Introducción y objetivos

La artrosis y la artritis reumatoidea (AR) son enfermedades crónicas frecuentes en todo el mundo y constituyen una de las causas principales de morbilidad y de discapacidad. Su prevalencia está en aumento. En Estados Unidos se calcula que la artrosis afecta a más de 27 000 000 de personas.

Los objetivos principales del tratamiento de la artrosis y de la AR son el control del dolor, la mejoría de la función y la reducción de la discapacidad. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son la opción terapéutica más frecuentemente utilizada para el tratamiento del dolor y de la inflamación. Se ha estimado que el 5% de todas las consultas realizadas a un médico de atención primaria en Estados Unidos se relacionan con la prescripción de AINE.

El principal mecanismo de acción de los AINE es el bloqueo de la síntesis de prostaglandinas por inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX). La COX existe en 2 formas: COX-1 y COX-2. Los AINE tradicionales (diclofenac, naproxeno) alivian el dolor por inhibición de ambas formas enzimáticas. Esto se asocia con mayor prevalencia de eventos adversos gastrointestinales (EAG), por eliminación del efecto gastroprotector de la COX-1.

Debido a la toxicidad gastrointestinal, el uso de los AINE tradicionales se limita actualmente a tratamientos cortos y con dosis bajas. La demanda creciente de tratamientos eficaces más seguros ha llevado al desarrollo de nuevos inhibidores selectivos de la COX-2, como el etoricoxib. Estos nuevos AINE han demostrado ser eficaces para disminuir el dolor y mejorar la función física de los pacientes con artrosis y con AR. Por otro lado, ofrecen la ventaja de reducir el riesgo de úlceras pépticas. Sin embargo, la utilización clínica de los inhibidores de la COX-2 se ha visto limitada por el informe de mayor prevalencia de eventos adversos cardiovasculares (EAC; eventos coronarios y accidentes cardiovasculares). Esto llevó al retiro del mercado de algunos inhibidores de la COX-2 (rofecoxib, entre otros).

El etoricoxib es un inhibidor selectivo de la COX-2 que parece poseer un mejor perfil de toxicidad que otros fármacos del grupo. Los autores realizaron un metanálisis de estudios controlados y aleatorizados (ECA) para evaluar el riesgo de EAG del etoricoxib frente a diclofenac, a naproxeno o a un placebo, en pacientes con artrosis o con AR.

Métodos

La búsqueda de estudios publicados relevantes se realizó en las bases de datos Medline, Embase y Cochrane, y se extendió hasta agosto de 2017. La búsqueda fue hecha por los autores y la selección de estudios se hizo por consenso. Los datos fueron extraídos de los estudios por 2 revisores independientes.

Se incluyeron todos los ECA que compararan el etoricoxib con diclofenac, con naproxeno y con un placebo, en pacientes con artrosis o con AR. El riesgo de sesgos fue evaluado con las recomendaciones CCRG (Cochrane Collaboration Review Group), sobre la base de las características de aleatorización y de enmascaramiento. Se definió que un ECA tenía metodología apropiada si presentaba: (1) selección de pacientes por secuencia aleatoria; (2) asignación aleatorizada a los grupos de tratamiento y control; (3) enmascaramiento de los pacientes y del personal; (4) enmascaramiento de la evaluación de resultados; (5) información sobre datos incompletos de resultados, e (6) información sobre informe selectivo y otros sesgos.

Los estudios seleccionados debían, además, incluir variables de resultados gastrointestinales y proporcionar datos de los EAG. El tratamiento debía haber sido interrumpido durante el EAG. El período de seguimiento de los pacientes debía ser de al menos 28 días desde la aparición del EAG.

Para el análisis estadístico se utilizó un modelo de efecto fijo y el método de Mantel-Haenszel. La heterogeneidad se evaluó con la prueba de chi al cuadrado y con el estadístico I2. Se calcularon los cocientes de riesgo (RR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para las variables dicotómicas. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales y no se utilizó corrección para comparaciones múltiples. Se realizaron gráficos en embudo para evaluar la presencia de sesgos de publicación. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

La búsqueda inicial arrojó 1209 estudios relevantes; 303 ECA fueron evaluados para su inclusión en el metanálisis; 278 estudios fueron descartados por no incluir el etoricoxib y por motivos metodológicos. Finalmente, se incluyeron nueve estudios; 5 ECA comparaban etoricoxib con un placebo (2694 pacientes), 4 ECA comparaban etoricoxib con diclofenac (21 476 pacientes), y 3 ECA comparaban etoricoxib con naproxeno (1864 pacientes). De los 9 trabajos incluidos, 6 ECA analizaban una población con artrosis, 2 ECA se enfocaban en pacientes con AR, y un ECA se había realizado sobre una población con ambos tipos de pacientes.

En los ECA con un placebo como comparador, el etoricoxib no mostró mayor prevalencia de EAG (RR = 0.99; IC 95%: 0.75 a 1.31, p = 0.93) durante el tratamiento. En los 4 ECA que compararon etoricoxib con diclofenac, los pacientes con etoricoxib tuvieron un riesgo significativamente menor de EAG (RR = 0.67; IC 95%: 0.59 a 0.76, p < 0.00001). En los 3 ECA que comparaban etoricoxib con naproxeno, el riesgo de EAG fue significativamente menor en los pacientes con etoricoxib (RR = 0.59; IC 95%: 0.48 a 0.72, p < 0.00001), aunque los estudios incluidos en este grupo fueron considerados como de alta probabilidad de sesgos. No se hallaron sesgos de publicación.

Discusión y conclusiones

Los autores realizaron un metanálisis de ECA sobre la seguridad gastrointestinal del etoricoxib frente a un placebo, a diclofenac y a naproxeno. El hallazgo principal del metanálisis fue que el etoricoxib puede reducir el riesgo de complicaciones gastrointestinales, en comparación con el diclofenac y con el naproxeno, y que presenta un riesgo equivalente en comparación con un placebo, en pacientes con artrosis o con AR.

Se han llevado a cabo varias revisiones sistemáticas y varios metanálisis de etoricoxib, pero pocos estudios se han enfocado específicamente en el tratamiento de pacientes con artrosis o con AR. Un metanálisis de 2005 sugirió que el etoricoxib incrementaba el riesgo de EAC (odds ratio = 1.49; IC 95%: 0.42 a 5.31), pero este estudio no evaluó el riesgo de EAG. Un metanálisis de tratamientos múltiples de 2016 no encontró diferencias significativas en la tolerabilidad entre etoricoxib y naproxeno.

El resultado del presente metanálisis de los 5 ECA que compararon el etoricoxib con un placebo no halló diferencias en el riesgo de EAG. Sin embargo, los autores señalan que las conclusiones de los estudios individuales no son congruentes (algunos trabajos concluyen que hubo incremento del riesgo gastrointestinal, mientras que otros llegan a la conclusión opuesta). La fortaleza estadística individual de algunos de estos 5 estudios es baja, debido al insuficiente tamaño muestral.

En los 4 ECA que compararon etoricoxib con diclofenac, los autores del metanálisis observaron también discordancia en las conclusiones de los estudios individuales. El metanálisis de los datos combinados indican, sin embargo, una disminución del riesgo de EAG del etoricoxib frente al diclofenac.

Finalmente, algo similar se observó en los ECA que compararon el etoricoxib con el naproxeno. El metanálisis de los datos combinados señaló la disminución del riesgo de EAG en pacientes con etoricoxib.

Los autores señalan las fortalezas de este metanálisis. En primer lugar, se seleccionó una sola variable de resultado, la aparición de EAG, lo que, para los autores, disminuye la influencia de factores de confusión. En segundo lugar, la variable EAG es fácil de registrar durante el tratamiento de los pacientes, lo que reduce el riesgo de abandono del protocolo. Finalmente, el metanálisis comparó la efectividad del etoricoxib con 3 controles diferentes (placebo, diclofenac y naproxeno).

Los autores señalan también las principales limitaciones de este metanálisis: (1) tamaño muestral relativamente pequeño en varios de los estudios incluidos, lo que limita la potencia estadística de los resultados; (2) presencia de dosis diferentes de los fármacos y de diferente duración de los tratamientos, que pueden haber afectado los resultados; (3) calidad subóptima de los ECA, con ausencia de alguna de las características consideradas de relevancia metodológica (selección por secuencia aleatoria, asignación aleatorizada a los grupos de tratamiento, enmascaramiento de participantes, personal y evaluadores); (4) mayoría de ECA incluidos publicados en fechas no recientes; (5) escasez de estudios que hubieran tenido a los EAG como criterio principal de valoración, y (6) diferentes definiciones de EAG en los distintos estudios.

En conclusión, y a pesar de las limitaciones mencionadas, los autores concluyen que el etoricoxib es relativamente seguro en pacientes con artrosis y con AR, en quienes no produce aumento del riesgo de EAG.

Ref : GASTRO, FLOGOCOX.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología