Impacto del Asma y su Tratamiento sobre el Crecimiento en los Niños

• TITULO ORIGINAL : The Impact of Asthma and Its Treatment on Growth: an Evidence-Based Review
• AUTOR : Zhang L, Lasmar L, Castro-Rodriguez J
• CITA : Jornal de Pediatria (Versão em Português) 18(3):1032-1035, Nov 2018
• MICRO : En esta reseña se analizaron las pruebas disponibles acerca del impacto del asma y su tratamiento sobre el crecimiento de los niños que la padecen, ya que los casos más graves o de difícil control podrían afectar adversamente el crecimiento.

Introducción

El impacto del asma y su tratamiento sobre el crecimiento se evalúa hace décadas. Ya en la década de 1940 se documentó que el asma per se, independientemente de su tratamiento, tiene un impacto negativo sobre el crecimiento. Los corticoides inhalatorios (CI) se introdujeron en la década de 1970 y, actualmente, constituyen la base del tratamiento en niños y adultos debido a su eficacia por el efecto antiinflamatorio que ejercen. Sin embargo, los potenciales efectos adversos sistémicos asociados con su uso regular, especialmente los relacionados con el crecimiento, son motivo de preocupación y una de las razones de subutilización y falta de adhesión terapéutica, con escaso control de la enfermedad.

El objetivo de esta reseña fue analizar las pruebas disponibles acerca del impacto del asma y su tratamiento sobre el crecimiento de los niños con asma.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, hasta el 24 de agosto de 2018, de los estudios clínicos y se procedió a la reseña sistemática y metanálisis de los artículos de interés. Dos autores revisaron en forma independiente los artículos seleccionados y las discordancias se resolvieron por discusión. La búsqueda arrojó 3096 artículos: se seleccionaron 25 más 12 adicionales provenientes de las referencias bibliográficas. Los datos de los ensayos individuales no fueron adecuados para el metanálisis debido a la heterogeneidad sustancial en el diseño de los estudios, los criterios de valoración y las intervenciones. De este modo, la síntesis de los datos comprendió el uso de texto narrativo y tablas. Se seleccionaron 14 estudios adicionales como referencias para los comentarios y las consideraciones finales.

Resultados

El análisis se basó en tres preguntas: los efectos del asma per se sobre el crecimiento, los efectos de los CI sobre el crecimiento y los efectos de los fármacos contra el asma, diferentes de los CI, sobre el crecimiento.

Los efectos del asma per se sobre el crecimiento

Los efectos del asma per se sobre el crecimiento se evaluaron en 21 estudios: 12 fueron de observación, hospitalarios o clínicos; 3, basados en la comunidad, y 6, aleatorizados. Los autores utilizaron solo los datos basales antes de comenzar la terapia de mantenimiento con los corticoides en 7 ensayos diseñados para evaluar los efectos de los corticoides sobre el crecimiento.

Dos estudios clínicos publicados en 1940 y 1948 evaluaron los efectos del asma sobre el crecimiento de los niños antes de la introducción de los corticoides. Ambos señalaron los efectos deletéreos del asma sobre el crecimiento en los niños. En los casos leves, solo se vio afectado el peso pero, en los más graves, la enfermedad influyó tanto sobre el peso, la estatura como sobre la madurez física. El control de la alergia activa se asoció con la mejoría en el crecimiento.

Diez ensayos hospitalarios, de observación, se publicaron después de la introducción de los corticoides sistémicos para el tratamiento del asma. Tres de ellos describieron los patrones de crecimiento en pacientes sin exposición o con una exposición mínima a los corticoides. Un estudio hospitalario, de diseño transversal, demostró que los niños con asma tuvieron una estatura inferior que aquellos con alergia no asmática o los controles sanos. Otro estudio hospitalario, retrospectivo, informó el retardo en el crecimiento en 28 niños con asma grave crónica que nunca recibieron corticoides por vía oral. Un estudio hospitalario, longitudinal, describió la trayectoria del crecimiento en 531 varones asmáticos desde la infancia hasta la edad adulta: solo el 3.5% recibió corticoides a largo plazo antes del ingreso al estudio. El ensayo mencionado no documentó el retardo del crecimiento durante la lactancia, pero verificó un retardo pequeño, pero constante, durante la niñez, un retraso más pronunciado durante la pubertad y una estatura completamente normal después de los 19 años. Otros 2 ensayos hospitalarios describieron una trayectoria similar del crecimiento. Los 7 estudios hospitalarios restantes, de observación, aportaron datos antes del inicio de la terapia de mantenimiento con corticoides. Cuatro de las investigaciones en niños con asma grave o de difícil tratamiento informaron el retardo del crecimiento basal, mientras que los otros 3 trabajos verificaron un crecimiento basal normal en los niños con asma, en su mayoría, leve a moderada. Otros 6 ensayos aleatorizados y controlados demostraron un crecimiento basal normal en niños con asma leve a moderada.

En conjunto, los resultados indicaron que hay pruebas sustanciales que indican que el asma per se, especialmente en los casos más graves o de asma no controlada, pueden afectar adversamente el crecimiento de los niños. Las posibles explicaciones de la asociación entre el retardo del crecimiento y el asma en la infancia son el retardo puberal, la gravedad y el control de la enfermedad y las alteraciones de la función endocrina.

Efectos de los CI sobre el crecimiento de los niños con asma

Dos reseñas de Cochrane de estudios aleatorizados demostraron una reducción promedio pequeña en el crecimiento lineal con los CI en el primer año de tratamiento en niños prepuberales con asma persistente. En la primera de ellas se incluyeron 25 estudios y el análisis de subgrupos indicó un mayor efecto supresor sobre el crecimiento con los CI de primera generación, con una reducción promedio en la velocidad de crecimiento de -0.91 cm/años para la beclometasona, -0.59 cm/años para la budesónida, -0.47 cm año para mometasona, de -0.39 cm/año para la fluticasona, -0.22 cm/año para flunisolida y -0.08 cm/año para ciclesonida. Solo 5 investigaciones analizaron los efectos de los CI sobre el crecimiento por más de un año.

La segunda reseña de Cochrane comprendió 3 estudios aleatorizados y controlados que compararon los efectos de los CI en dosis bajas (50 µg a 100 µg) contra dosis bajas a medianas (200 µg) de equivalentes de beclometasona en 728 niños prepuberales con asma. Se halló una diferencia estadísticamente significativa, pero pequeña, en el crecimiento lineal durante 12 meses, con una velocidad de crecimiento inferior en el grupo de dosis superiores de CI (0.20 cm/año). Los efectos de los CI pueden depender de la molécula y la dosis. El descenso inicial en la estatura relacionado con el uso de CI en la etapa prepuberal no se traduce en una reducción progresiva o acumulativa en la estatura adulta. Las revisiones de 11 estudios prospectivos, de observación y de la práctica clínica no hallaron efectos significativos de los CI sobre el crecimiento en los niños con asma.

Tomadas en conjunto, las pruebas existentes indicaron que el uso de CI en niños prepuberales con asma se asoció son la disminución pequeña, dependiente de la dosis y la molécula, en el crecimiento en el primer año de tratamiento, sin efectos clínicamente relevantes sobre la estatura adulta. Se desconocen los mecanismos por los cuales los corticoides provocan alteraciones en el crecimiento.

Efectos de los fármacos, distintos de los CI, sobre el crecimiento en los niños con asma

Se incluyeron 15 estudios. Un metanálisis con 11 ensayos documentó una alteración en el crecimiento con los corticoides sistémicos por vía oral, como la prednisona la prednisolona, en tanto que en uno se halló que la relación dependió de la dosis. Se demostró que otros fármacos utilizados para el asma, como cromonas, montelukast, salmeterol y teofilina, no tuvieron efectos adversos significativos sobre el crecimiento.

Consideraciones finales

Los datos existentes indicaron que el asma per se, especialmente los casos más graves o de difícil control, puede afectar adversamente el crecimiento de los niños, pero la mayoría de ellos logra una estatura final normal en la vida adulta.

Los ensayos a mediano y largo plazo demostraron una reducción pequeña, pero estadísticamente significativa, en el crecimiento con la administración de CI en el primer año de tratamiento en los niños prepuberales con asma leve a moderada persistente. Los efectos fueron menos pronunciados en años subsiguientes. La supresión del crecimiento inducida por los CI parece depender de la molécula y la dosis, con mayor supresión con los agentes de primera generación.

El tratamiento de mantenimiento con corticoides sistémicos puede producir supresión del crecimiento dependiente de la dosis en los niños con asma grave. Otros fármacos utilizados para el control del asma, distintos de los CI, como las cromonas, el montelukast, el salmeterol y la teofilina, no demostraron efectos adversos significativos sobre el crecimiento.

Se recomienda el uso de una dosis mínima y eficaz de CI y el control regular de la estatura en los niños con asma durante la terapia. Es preferible el agregado de otros fármacos, como los antagonistas de los receptores de leucotrienos o los beta agonistas de acción prolongada, en lugar de aumentar la dosis de los CI cuando no se logra el control de la enfermedad con dosis bajas.

Ref : PEDIAT, NEUMO.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría