Importancia de la Evaluación Metabólica en los Pacientes Tratados con Antipsicóticos Atípicos

• AUTOR : Lambert C, Panagiotopoulos C, Davidson J, Goldman R
• TITULO ORIGINAL : Second Generation Antipsychotics in Children
• CITA : Canadian Family Physician 64(9):660-662, Sep 2018
• MICRO : El uso de antipsicóticos atípicos en los niños puede producir aumento ponderal, dislipidemia, diabetes mellitus y síndrome metabólico. Como consecuencia, se observa un aumento considerable del riesgo cardiovascular futuro.

Introducción y objetivos

Los antipsicóticos atípicos se emplean en la población pediátrica para el tratamiento de cuadros como la esquizofrenia, el trastorno bipolar de tipo I, los trastornos del espectro autista, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad y la ansiedad, entre otros. Estos fármacos pueden provocar efectos adversos metabólicos como el aumento ponderal, la diabetes y la dislipidemia. No obstante, su interrupción no es posible en numerosos casos. La clozapina fue el primer antipsicótico atípico introducido y, debido a su baja afinidad por los receptores dopaminérgicos D2, no produce efectos adversos motores considerables. Más tarde, se aprobaron otros fármacos como la risperidona, la olanzapina y la quetiapina. El aripiprazol es uno de los antipsicóticos atípicos aprobados más recientemente y tiene un mecanismo de acción particular, ya que es un agonista parcial de los receptores dopaminérgicos D2.

A continuación se evalúa el uso de los antipsicóticos atípicos en la población pediátrica, los riesgos que implica el tratamiento y las evaluaciones de seguimiento recomendadas.

Efectos adversos metabólicos

El uso de antipsicóticos atípicos en los niños puede generar aumento ponderal, dislipidemia, diabetes mellitus y síndrome metabólico. Como consecuencia, se observa un aumento considerable del riesgo cardiovascular futuro. De acuerdo con los resultados de un metanálisis, el uso de aripiprazol no genera un aumento ponderal clínicamente significativo. En cambio, la risperidona y la quetiapina provocan un aumento ponderal moderado, en tanto que la olanzapina aumenta el peso corporal de forma más significativa. En consecuencia, los pacientes que reciben esos fármacos pueden presentar sobrepeso u obesidad. El riesgo de aumento ponderal se incrementa en los pacientes con antecedente de tratamiento antipsicótico, estrés o historia familiar de obesidad, entre otros factores.

La administración de antipsicóticos atípicos, como la quetiapina y la risperidona, también se asoció con un aumento de la circunferencia abdominal, de la glucemia en ayunas y del nivel de colesterol. El aumento ponderal y la dislipidemia serían dependientes de la dosis. Tanto el aumento del peso corporal como de los niveles de colesterol y de la intolerancia a la glucosa fueron más graves con la olanzapina.

Evaluación de seguimiento

La identificación de los pacientes pediátricos que presentan un riesgo más elevado de síndrome metabólico no es simple. Todos los pacientes deben considerarse de alto riesgo y recibir las evaluaciones de seguimiento correspondientes. De acuerdo con las recomendaciones elaboradas por la Canadian Alliance for Monitoring Effectiveness and Safety of Antipsychotics in Children (CAMESA), hay ciertos parámetros que deben analizarse al inicio y a los 6 y 12 meses de tratamiento con antipsicóticos atípicos en los niños. Esos parámetros incluyen la tensión arterial, la glucemia en ayunas, el colesterol total, las lipoproteínas de baja densidad, las lipoproteínas de alta densidad, los triglicéridos, las transaminasas hepáticas, la prolactina y la amilasa. Tanto el índice de masa corporal (IMC) como la circunferencia abdominal se evaluarán con una frecuencia mensual durante los primeros 3 meses de tratamiento y luego cada 3 meses. Sin embargo, el cumplimiento de las pautas mencionadas es insuficiente debido a diferentes cuestiones, entre las que se destaca la falta de acceso a los servicios de salud.

Mejora de las evaluaciones de seguimiento

De acuerdo con los resultados de un estudio, el 25% de los pacientes de 12 a 18 años no pueden responder con seguridad si recibieron antipsicóticos atípicos. Esto indica una falta de compromiso y de conocimiento; por lo tanto, las evaluaciones de seguimiento pueden ser difíciles en los niños y los adolescentes. Ante la falta de acceso a los servicios de salud, pueden efectuarse evaluaciones de la circunferencia abdominal y del IMC en el hogar, siempre que haya cuidadores instruidos para realizarlas bajo la guía de los profesionales. Cuando esos parámetros alcanzan los percentiles 75 y 85, respectivamente, es necesario programar una consulta médica.

CAMESA elaboró formularios para la evaluación periódica del estado metabólico de los pacientes que reciben antipsicóticos atípicos. Este tipo de material aumenta la frecuencia de evaluación, aunque dicho aumento no siempre se sostiene en el tiempo. La participación del personal de enfermería para efectuar las evaluaciones, el seguimiento sintomático y la educación familiar pueden ser útiles, pero también representan un costo económico que reduce la accesibilidad del recurso.

Estrategias terapéuticas

CAMESA propuso algunas recomendaciones para el tratamiento de los pacientes pediátricos que presentan efectos adversos con el uso de antipsicóticos. La modificación del estilo de vida y las intervenciones cognitivas son estrategias recomendadas a fin de lograr la disminución ponderal en los pacientes con sobrepeso, obesidad generalizada y obesidad abdominal. La implementación de un plan alimentario saludable puede ser difícil en los niños. Es imprescindible la evaluación del perfil de ingesta familiar y del cumplimiento de las pautas indicadas. Asimismo, el profesional debe fijar objetivos de alimentación saludable para la familia y el niño. Entre las recomendaciones se incluyen la disminución del consumo de azúcar, la ingesta de 3 comidas principales por día, el aumento del consumo de fibra y la eliminación de los alimentos con un índice glucémico elevado y de las comidas rápidas. Además, es apropiado que los niños realicen una hora diaria de actividad física y reduzcan el sedentarismo.

El reemplazo de un antipsicótico atípico por otro fármaco o la disminución de la dosis se propusieron como estrategias para disminuir la gravedad de los efectos adversos, pero la información sobre su utilidad es limitada. Dada la asociación entre la dosis de antipsicóticos y la intensidad de los efectos adversos metabólicos, siempre se recomienda la administración de la dosis más baja posible.

El tratamiento con metformina podría ser de utilidad para los pacientes con aumento ponderal e intolerancia a la glucosa debido al uso de antipsicóticos atípicos. Sin embargo, como la mayoría de los estudios al respecto incluyen pocos pacientes pediátricos, no se cuenta con información concluyente sobre la utilidad del uso rutinario de metformina en estos casos. Aun así, en un estudio aleatorizado y controlado realizado en 2006, se concluyó que el fármaco fue bien tolerado y disminuyó el peso significativamente en los pacientes pediátricos tratados con antipsicóticos atípicos.

Los pacientes que presentan un aumento ponderal rápido, glucemias en ayunas mayores o iguales a 7 mmol/l, hipertensión en estadio 2 o niveles de colesterol LDL mayores o iguales a 4.15 mmol/l, y no responden a las modificaciones del estilo de vida, requieren la consulta con un especialista. En cambio, quienes no presentan esas características pueden ser tratados mediante la aplicación de cambios en el estilo de vida. Esta es la mejor estrategia disponible para reducir las consecuencias metabólicas del tratamiento con antipsicóticos atípicos.

Conclusión

La prescripción de antipsicóticos atípicos en la población pediátrica es cada vez mayor. Los médicos de familia cumplen un papel importante en estos casos, ya que los niños que reciben esos fármacos tienen un riesgo elevado de presentar efectos adversos metabólicos que pueden afectar su salud cardiovascular en el futuro. El seguimiento de las recomendaciones CAMESA puede ser de utilidad para los médicos tratantes con el fin de aplicar estrategias de educación familiar, modificar el estilo de vida y evaluar los efectos adversos metabólicos del tratamiento.

Ref : PSIQ.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría