Anticonvulsivos para el Dolor Neuropático

• AUTOR : Vargas-Espinosa M, SanMartí-García G, Gay-Escoda C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Antiepileptic Drugs for the Treatment of Neuropathic Pain: A Systematic Review
• CITA : Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal 17(5):786-793, Sep 2012
• MICRO : En esta reseña se analizó la bibliografía existente sobre la utilización de diversos anticonvulsivos para el tratamiento del dolor neuropático.

Introducción

El dolor neuropático es aquel desencadenado o provocado por una lesión primaria en el sistema nervioso; mientras que las estructuras somáticas son normales. La característica principal es la falta de una fuente de nocicepción. Los síntomas más frecuentes son quemazón, hiperalgesia, disestesia o anestesia y pueden ser episódicos o continuos. Las causas pueden ser infecciosas, traumáticas, metabólicas, secundarias a quimioterapia, radiación, neurotoxinas, compresión nerviosa, inflamación e invasión tumoral. En el dolor neuropático episódico se encuentran neuralgias, como la neuralgia del trigémico, la glosofaríngea y el dolor neurovascular. En el dolor neuropático continuado puede haber dolor mediado periféricamente, como el dolor neurítico o por desaferentación; el dolor mediado centralmente, como el síndrome de boca ardiente, la odontalgia atípica y la neuralgia posherpética y las neuropatías metabólicas. Independientemente de su origen central o periférico, el dolor neuropático se caracteriza por hiperexcitabilidad neuronal en las zonas lesionadas del sistema nervioso, características similares a las observadas en ciertos tipos de epilepsia. De ahí el interés por el uso de anticonvulsivos en el dolor neuropático, entre ellos carbamazepina, oxcarbazepina, pregabalina, topiramato, gabapentín, clonazepam, lamotrigina, fenitoína, tiagabina y ácido valproico. El objetivo de esta revisión fue analizar la bibliografía existente sobre la utilización de diversos anticonvulsivos para el tratamiento del dolor neuropático.

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline y Cochrane entre 1966 y 2010 y arrojó 84 artículos a nivel general, de los cuales se descartaron 60. Tres de los autores fueron los encargados de la selección y las discrepancias se resolvieron mediante la inclusión de un cuarto.Los artículos se clasificaron según el nivel de evidencia científica mediante los criterios SORT (Strength of Recommendation Taxonomy) y sólo se incluyeron aquellos con nivel 1 y nivel 2. Posteriormente, los estudios aleatorizados y controlados se clasificaron según su nivel de calidad por los criterios de Jadad y aquellos con un nivel inferior a 3 se descartaron. Según la evidencia científica, se efectuó una recomendación en favor o en contra del uso de anticonvulsivos para el dolor neuropático.

Resultados

Neuralgia del trigémino

Con respecto a la neuralgia del trigémino, se encontraron 55 estudios, 27 de los cuales fueron sobre carbamazepina y 4 sobre oxcarbazepina. La carbamazepina es ampliamente utilizada para el tratamiento de la neuralgia del trigémino, con dosis que variaron entre 100, 200, 400 y 1000 mg, hasta la dosis máxima tolerada de 20 mg/kg. La mayoría de los autores encontraron resultados beneficiosos con este fármaco en comparación con el placebo. La magnitud del efecto se observó en dos ensayos controlados con placebo. En uno de ellos, la magnitud de la reducción en la intensidad del dolor fue del 58% con dosis de carbamazepina entre 400 y 800 mg durante dos semanas, en comparación con un 28% con placebo. En el restante, la reducción del dolor fue del 72% en un período de 24 horas, con una dosis diaria máxima de 600 mg de carbamazepina; pero con efectos adversos en la mitad de los casos. No obstante, los resultados fueron dispares en tres investigaciones que compararon la carbamazepina con otros fármacos. En una de ellas, la carbamazepina fue similar a tocainida; en otra fue inferior a la pimozida en el alivio del dolor y en la restante fue superior a la tizanida.

Según datos de dos revisiones sistemáticas, la carbamazepina fue la droga de primera elección en la neuralgia del trigémino debido a su eficacia comprobada, aunque se requieren estudios de más calidad para poder extraer conclusiones basadas en la evidencia.

Los autores indican que no hay normas sobre una dosis estándar de carbamazepina para el tratamiento de la neuralgia del trigémino y que esta debe basarse en las necesidades y la respuesta del paciente.

La fuerza de la recomendación sobre la base de los estudios existentes sobre carbamazepina en la neuralgia del trigémino es de tipo A.

La droga de segunda elección es la oxcarbazepina y debe administrarse en los casos con poco control del dolor o ante la presencia de efectos adversos.

No se encontraron estudios de alta calidad que hayan evaluado el efecto de los nuevos agentes para el tratamiento de la neuralgia del trigémino.

Neuralgia posherpética

La búsqueda bibliográfica arrojó 23 artículos acerca del tema, tres sobre carbamazepina, dos con oxcarbamazepina, ocho de pregabalina, seis con gabapentín, uno con clonazepam, dos de lamotrigina y una sobre fenitoína. De los 23 estudios, quedaron como relevantes 14, de los cuales ocho eran ensayos clínicos aleatorizados; cuatro, reseñas sistemáticas; un análisis conjunto, y uno retrospectivo.

Cinco estudios aleatorizados y controlados con placebo evaluaron el efecto de la pregabalina en la neuralgia posherpética en dosis de 150, 300, 450 y 600 mg y encontraron que todas las dosis redujeron significativamente el dolor, con un alivio rápido y duradero. Sin embargo, en una reseña sistemática se determinó que las dosis de 150 mg son ineficaces y que la máxima eficacia se logra con la dosis de 600 mg. La fuerza de la recomendación para el uso de pregabalina en la neuralgia posherpética es de tipo A.

El gabapentín demostró ser eficaz en el tratamiento de la neuralgia posherpética. En una investigación aleatorizada y controlada con placebo, el gabapentín produjo una mejoría del dolor secundario a la neuralgia posherpética a la semana del tratamiento con una dosis diaria de 1200 mg, con una mejoría en el sueño y la calidad de vida. Otro estudio aleatorizado y controlado con placebo encontró una mejoría de los síntomas luego de la segunda semana de terapia con gabapentín, con una mejoría máxima a las cuatro semanas con dosis diarias de 3600 mg. En un estudio retrospectivo sobre el tratamiento del dolor neuropático con gabapentín, se observó que en siete pacientes con neuralgia posherpética, el fármaco redujo el dolor en un 53%, con una dosis máxima de 2400 mg por día. En una reseña, también se demostró la eficacia del tratamiento con gabapentín para la neuralgia posherpética en dosis diarias entre 1800 y 2400 mg; pero se documentaron efectos adversos como mareos y somnolencias. En un análisis agrupado de los efectos adversos detectados en tres ensayos clínicos con gabapentín, se encontró un aumento en la incidencia de edema periférico con dosis superiores a 1800 mg por día y los más frecuentes fueron mareos y somnolencia. Los datos disponibles indican que el gabapentín es la droga de elección para el tratamiento de la neuralgia posherpértica, con alivio significativo en el dolor, mejoría en la calidad de vida y del sueño; pero debe administrase en forma gradual para minimizar los efectos adversos. La fuerza de la recomendación para el uso de gabapentín en la neuralgia posherpética es de tipo A.

En un estudio aleatorizado y controlado con placebo, el divalproato sódico demostró una mejoría significativa en la neuralgia posherpética, con una recuperación del 58%, comparable a la del gabapentín, pero con menos efectos adversos; aunque se requieren estudios a largo plazo, con mayor número de participantes. La fuerza de la recomendación para el uso de ácido valproico para la neuralgia posherpética sobre la base de este estudio, también fue de tipo A.

Síndrome de boca ardiente

La búsqueda bibliográfica arrojó un estudio aleatorizado y controlado que evaluó el efecto del clonazepam tópico en la estomatodinia, con una mejoría significativa en el dolor, con una disminución del 50%. Sobre la base de este ensayo de alta calidad, la fuerza de la recomendación para el uso de clonazepam tópico en el síndrome de boca ardiente fue de tipo A.

Para otros tipos de dolor neuropático como la neuralgia glosofaríngea y el dolor facial idiopático persistente, los autores no encontraron estudios de alta calidad.

Conclusión

La carbamazepina fue la droga de elección para el tratamiento de la neuralgia posherpética, con una fuerza de recomendación de tipo A. Para la neuralgia posherpética, se encontraron un buen número de estudios de alta calidad que demostraron los beneficios de tres fármacos (gabapentín, pregabalina y ácido valproico) en el alivio sintomático, con una fuerza de recomendación de tipo A. Con respecto, al tratamiento del síndrome de boca ardiente, un estudio de alta calidad demostró la eficacia del clonazepam tópico en el alivio del dolor, con una fuerza de recomendación de tipo A.

Las recomendaciones de los autores se basaron en ensayos de calidad, pero su diseño fue variable, lo cual hace necesaria la estandarización de los diseños para poder realizar análisis comparativos en futuras investigaciones. Es necesaria la realización de estudios de calidad que evalúen la eficacia de diferentes anticonvulsivos en el tratamiento del dolor neuropático para poder realizar comparaciones.

Ref : PSIQ, NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría