La Reducción de las Lipoproteínas de Muy Baja Densidad Disminuye el Riesgo de Eventos Cardiovasculares

• AUTOR : Lawler P, Akinkuolie A, Mora S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Residual Risk of Atherosclerotic Cardiovascular Events in Relation to Reductions in Very-Low-Density Lipoproteins
• CITA : Journal of the American Heart Association 6(12):1-11, Dic 2017
• MICRO : La disminución de las lipoproteínas de muy baja densidad y su contenido de colesterol aporta una reducción adicional del riesgo de presentar eventos ateroscleróticos cardiovasculares a la atribuida al descenso del colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad por el tratamiento con estatinas.

Introducción

Los niveles de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) han descendido a nivel poblacional en los últimos años debido a las intervenciones en el estilo de vida y a los tratamientos farmacológicos. Sin embargo, los pacientes, cuyos niveles de LDLc se redujeron, presentan eventos cardiovasculares ateroscleróticos (ECVA) con una frecuencia mayor de lo esperable.

Este riesgo residual puede ser secundario a otros factores aterogénicos, como las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y su contenido (colesterol y triglicéridos). Es incierto si disminuir la concentración de estas partículas ricas en triglicéridos reduciría el riesgo de ECVA.

El objetivo de este estudio fue evaluar si la reducción de las partículas de VLDL y su contenido lipídico agrega una mayor disminución del riesgo de presentar ECVA en los pacientes en tratamiento con estatinas que redujeron su nivel de LDLc. Se analizó también si esta eventual reducción del riesgo concede un mayor beneficio al tratamiento enfocado en el LDLc. La hipótesis de los autores fue que el descenso de las VLDL reduce el riesgo de ECVA más allá de la disminución del LDL.

Métodos

La población para el análisis se extrajo del estudio JUPITER, en el que se aleatorizó a 17 802 personas. Como criterios de inclusión las mujeres debían ser mayores de 60 años y los hombres mayores de 50 años, y no presentar antecedentes de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular o diabetes mellitus. Una vez terminado el estudio, se utilizaron muestras de un subgrupo de participantes elegidos al azar a los que se les realizó un análisis de lipoproteínas y colesterol con los métodos bioquímicos habituales y de lipoproteínas VLDL por resonancia magnética de protones antes de iniciar el tratamiento con estatinas y un año después de haberlo hecho. Se analizaron 9423 participantes.

El resultado primario en este estudio fue la ocurrencia de eventos ateroscleróticos combinados cardiovasculares y neurológicos (EACN), definidos como infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular (ACV), hospitalización por angina inestable, revascularización o muerte de causa cardiovascular.

Las características basales de la población, las variables continuas, incluidas las determinaciones de lipoproteínas, se informaron como medianas y rangos intercuartílicos y porcentajes para datos categóricos. Las diferencias entre los grupos se compararon mediante las pruebas de Kruskal- Wallis y de la chi al cuadrado. Se consideró significativa una diferencia < 0.05. Se utilizó el modelo de ajuste de factores de riesgo proporcional de Cox para evaluar el riesgo residual de presentar EACN por cada variación en las lipoproteínas y componentes de colesterol.

Resultados

Los participantes tenían una edad promedio de 66 años y el 36% eran mujeres. Los promedios al ingresar o después de un año de tratamiento con estatinas, respectivamente, fueron LDLc 109 mg/dl y 54 mg/dl, triglicéridos 119 mg/dl y 101 mg/ dl, colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc) 49 mg/dl y 53 mg/dl. En los 2 años de seguimiento se produjeron 211 eventos.

El tratamiento con rosuvastatina produjo un importante cambio en las concentraciones de LDLc, con una reducción promedio de 51 mg/dl. Sin embargo, los cambios absolutos en triglicéridos; proteínas VLDL grandes, medianas y pequeñas; colesterol asociado con VLDL y colesterol remanente calculado fue menor y ocurrió con mayor variabilidad.

Se observaron dos patrones de reducción de riesgo luego del tratamiento con estatinas durante un año.

En primer lugar, y similar a lo que ocurre con el LDLc, la reducción del riesgo de EACN fue mayor cuanto mayor fue el descenso de las concentraciones de proteínas pequeñas de VLDL y su contenido de colesterol.

La reducción del riesgo en comparación con el del grupo del placebo fue de 0.86 para las pequeñas reducciones y de 0.44 para las grandes reducciones del colesterol asociado con VLDL. Se observaron reducciones similares cuando se comparó por la reducción de lipoproteínas pequeñas de VLDL.

Estos cambios en el riesgo asociados a los descensos de VLDL se mantuvieron significativos aun después de ajustar por el descenso del LDLc.

No se observó mayor reducción del riesgo de eventos por mayores reducciones en los triglicéridos ni en las proteínas grandes o medianas de VLDL.

Los resultados para la apolipoproteína B y el colesterol no HDL fueron similares a los resultados para el LDLc. En el análisis de sensibilidad realizado a los pacientes en los que se pudo confirmar un año de tratamiento sin eventos previos a la determinación las tendencias persistieron, pero se perdió la significación estadística.

Discusión y conclusión

El estudio se diseñó para determinar si la reducción de las VLDL se asocia con una disminución del riesgo de presentar EACN más allá de la atribuida a la reducción del LDLc.

De forma similar a lo observado con el LDLc, se halló una reducción, dependiente de la dosis, del riesgo de EACN cuanto mayor fue la reducción del colesterol asociado con VLDL y de las proteínas VLDL de pequeño tamaño.

El cambio en estas lipoproteínas no se asoció fuertemente con los cambios del LDLc y la reducción incremental del riesgo asociada con la disminución del colesterol asociado con VLDL y la lipoproteína VLDL se mantuvo significativa aun después de ajustar su efecto por la reducción del LDLc.

A su vez, y a pesar de que la asignación al grupo tratado con estatinas demostró tener un riesgo de eventos menor que el del grupo asignado al placebo, no se observó una mayor reducción dependiente de los valores alcanzados de triglicéridos o proteínas VLDL de mediano y gran tamaño.

Estos resultados apoyan la teoría de que las VLDL pequeñas y su contenido de colesterol cumplen un papel importante en la aparición de EACN y sugieren que sus reducciones aportarían un beneficio más allá de la reducción del colesterol LDL. Cabe destacar que el riesgo asociado con estas pequeñas partículas no fue evidenciado por los valores de triglicéridos medidos bioquímicamente.

La implementación de estrategias farmacológicas y de cambios en el estilo de vida en los últimos años ha dado lugar a un marcado descenso de las concentraciones poblacionales de LDLc. Esto se ha acompañado de datos histopatológicos que indican que las características de la placa aterosclerótica de las arterias humanas han cambiado en los últimos años, lo que obliga a enfocar los esfuerzos terapéuticos en los mediadores no LDL de la aterogénesis como las VLDL.

Los resultados de los autores apoyan la hipótesis de que algunas VLDL son importantes contribuyentes al riesgo de EACN y que su reducción puede disminuir aún más el riesgo de sufrir tales eventos.

En el presente estudio, la reducción de lipoproteínas VLDL de pequeño tamaño y su contenido de colesterol se asoció con menor riesgo de presentar EACN. El hallazgo de que una mayor reducción de los valores de triglicéridos no se acompaña de una mayor reducción del riesgo es interesante, ya que estos se han utilizado como marcadores indirectos de las lipoproteínas VLDL tanto en la práctica clínica como en los modelos de investigación.

Es necesario un mayor entendimiento de la relación entre los lípidos y las lipoproteínas circulantes para identificar y tratar el espectro de mediadores relacionados con los triglicéridos en el riesgo residual de EACN.

Según los autores, este es el primer estudio en examinar si la reducción farmacológica de las lipoproteínas VLDL y su contenido podrían disminuir aún más el riesgo de presentar EACN. Sin embargo, dada la baja tasa de eventos presentados durante el estudio, estos resultados servirían como generadores de hipótesis.

Como el mecanismo por el cual las estatinas actúan reduciendo los triglicéridos y las VLDL no está totalmente dilucidado, no queda claro si un tratamiento específico para estos determinantes podría incrementar la reducción del riesgo.

Entre las limitaciones del estudio se destacan que los criterios de selección utilizados podrían limitar la generalización externa de los resultados y el hecho de que aunque el estudio JUPITER, de donde derivan los sujetos para este análisis, fue inicialmente aleatorizado, se lo debería considerar observacional, lo que permite la formación de hipótesis.

En conclusión, la reducción farmacológica de las VLDL y su contenido de colesterol potencialmente provee una disminución agregada del riesgo de presentar EACN en los individuos cuyos niveles de LDLc se redujeron mediante el tratamiento con estatinas.

Ref : CARDIO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología