Eficacia del Pretratamiento con Rosuvastatina en la Prevención de la Nefropatía Inducida por Contraste

• AUTOR : Liang M, Yang S, Fu N
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of Short-Term Moderate or High-Dose Rosuvastatin in Preventing Contrast-Induced Nephropathy: A Meta-Analysis of 15 Randomized Controlled Trials
• CITA : Medicine (Baltimore) 96(27):1-12, Jul 2017
• MICRO : El pretratamiento con rosuvastatina en dosis moderadas a altas redujo la incidencia de nefropatía inducida por contraste en pacientes sometidos a angiografía coronaria o intervención coronaria percutánea, inclusive en aquellos de alto riesgo como en los que presentan enfermedad renal crónica o diabetes mellitus.

Introducción

La nefropatía inducida por contraste (NIC) se define por el aumento en los niveles séricos de creatinina en un 25% o más, o un incremento absoluto de 44.2 μmol/l o más, con respecto a los basales, dentro de las 48 a 72 horas de la administración del medio de contraste. Constituye una complicación frecuente de los procedimientos diagnósticos o intervencionistas que requieren la administración intravascular de un medio de contraste y es la tercera causa de lesión renal aguda intrahospitalaria. La incidencia de NIC oscila entre un 5% en las personas de bajo riesgo a un 50% en aquellas de alto riesgo, especialmente en los pacientes con diabetes mellitus (DBT) o insuficiencia renal preexistente. Se asocia con internaciones prolongadas, aumento de los costos y de la morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo. Ninguna de las estrategias existentes demostró ser eficaz en la prevención de la NIC. Las normas de la European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery o del American College of Cardiology Foundation (ACCF)/American Heart Association (AHA)/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) de 2013 y 2014 recomiendan como medidas preventivas la hidratación intravenosa, el uso de medios de contraste isoosmolares o hipoosmolares y la minimización del volumen del medio de contraste con el fin de evitar la aparición de NIC. Hay datos que indican que las estatinas cumplen un papel renoprotector en la progresión de la NIC, por sus efectos pleiotrópicos como antioxidantes, antiinflamatorios, antitrombóticos y antiapoptóticos, con mejoría en la producción de óxido nítrico endotelial y la reducción de la secreción de endotelina. No obstante, hay diferencias en los efectos pleiotrópicos entre las distintas estatinas. En ese sentido, la estatina hidrófila rosuvastatina parecen tener más beneficios en la prevención de la NIC que las restantes, posiblemente debido a su vida media más prolongada y a su mayor efecto antiinflamatorio.

Los autores realizaron un metanálisis de ensayos aleatorizados y controlados para analizar la eficacia del pretratamiento con dosis moderadas a altas a corto plazo de rosuvastatina para la prevención de la NIC, en comparación con dosis bajas de rosuvastatina o placebo, especialmente en pacientes de alto riesgo con DBT o enfermedad renal crónica (ERC) sometidos a angiografía coronaria (AGC) o intervención coronaria percutánea (ICP).

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Embase, Web of science, CBM, CNKI y Wanfang hasta marzo de 2017. Los idiomas de búsqueda se restringieron al inglés y al chino. Dos de los autores seleccionaron los artículos de interés y las discrepancias se resolvieron por consenso. Se incluyeron los estudios aleatorizados y controlados que hubiesen evaluado la eficacia de la rosuvastatina en la prevención de la NIC con dosis moderadas a altas (20 mg y 40 mg, respectivamente), en comparación con dosis bajas de rosuvastatina (menos de 10 mg) o placebo. En el caso de los ensayos que utilizaron estrategias profilácticas concomitantes como N-acetilcisteína, solo se incluyeron en el metanálisis si los recibieron ambos grupos de tratamiento. La terapia a corto plazo con rosuvastatina se definió como la administrada antes del procedimiento y hasta 7 días después.

El criterio principal de valoración fue la incidencia de NIC, definida como un aumento en los niveles séricos de creatinina en un 25% o más, o un incremento absoluto de 44.2 μmol/l o más con respecto a los basales, dentro de los 2 a 5 días después de la administración del medio de contraste.

Los datos recabados de las investigaciones de interés fueron las características de los participantes; los niveles basales de creatinina sérica y las tasas de filtración glomerular estimadas; los cambios en los niveles de creatinina sérica, cistatina C, proteína C-reactiva ultrasensible (PCRus)y microalbúmina urinaria luego del procedimiento; los criterios de inclusión y exclusión; el tipo y la dosis del medio de contraste; los protocolos de tratamiento; los protocolos de hidratación y las definiciones e incidencia de NIC. Dos de los autores evaluaron de modo independiente la calidad metodológica de los estudios identificados. Las discrepancias se resolvieron por consenso.

La incidencia de NIC se documentó como risk ratio (RR), con los intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Se calculó el estadístico Q y la heterogeneidad se determinó con el estadístico I2. Para determinar el sesgo de publicación se utilizó un gráfico en embudo. Por último, se realizaron análisis de subgrupos. Todas las pruebas fueron de dos colas y se consideró significativo un valor de p de 0.05 o menos para el metanálisis.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en el metanálisis, 15 estudios aleatorizados y controlados, con un total de 2673 pacientes sometidos a AGC o ICP. De esos ensayos, 11 compararon dosis moderadas a altas de rosuvastatina contra dosis bajas de este fármaco. De todos los pacientes, 1335 se asignaron a dosis moderadas a altas de rosuvastatina y 1338 a dosis bajas de rosuvastatina o placebo. La edad promedio de los participantes fue de 50.7 ± 7.5 años a 68.4 ± 9.5 años. Los criterios utilizados para definir NIC fueron similares entre los estudios. La mayoría de los ensayos utilizaron medios de contraste de baja osmolaridad, 3, contrastes isoosmolares y 1, medios de contraste de alta y baja osmolaridad. Los volúmenes promedio más altos y más bajos utilizados fueron de 222.19 ± 18.34 ml y 50.5 ± 15 ml, respectivamente. Las tasas de prevalencia de DBT oscilaron entre el 20% y el 54% en el grupo de dosis moderadas a altas de rosuvastatina, y del 23% al 51% en el grupo de dosis bajas de rosuvastatina o placebo. Las características basales de los pacientes fueron similares entre los estudios incluidos. De los 15 ensayos, 7 estudios describieron los métodos de aleatorización, 1 el enmascaramiento y el restante mencionó el análisis por intención de tratar. El gráfico en embudo fue relativamente simétrico.

Las personas que recibieron dosis moderadas a altas de rosuvastatina tuvieron un riesgo un 55% menor de NIC, en comparación con el grupo de dosis bajas de rosuvastatina o placebo, en el modelo de efectos fijos (RR = 0.45, IC 95%: 0.35 a 0.58, p < 0.0001). No hubo heterogeneidad significativa entre los estudios (I2 = 0%, p = 0.93).

Los valores de creatinina sérica después de 24 a 72 horas del procedimiento fueron inferiores en el grupo de dosis moderadas a altas de rosuvastatina, en comparación con el de bajas dosis, con significación estadística solo a las 72 horas. Los niveles de cistatina C y PCRus a las 24 a 72 horas del procedimiento fueron significativamente inferiores en el grupo de rosuvastatina a dosis moderadas a altas que en el de dosis bajas de rosuvastatina, mientras que la reducción en las concentraciones de microalbúmina urinaria solo alcanzó la significación estadística a las 24 horas del procedimiento. Todos los parámetros se basaron en un modelo de efectos aleatorios, pero igual hubo heterogeneidad (I2 > 50%).

En el análisis de subgrupos se confirmaron los beneficios de dosis moderadas a altas de rosuvastatina en la disminución de la incidencia de NIC, en comparación con las dosis bajas de rosuvastatina (RR = 0.40, IC 95%: 0.27 a 0.59, p < 0.0001) o placebo (RR = 0.45, IC 95%: 0.35 a 0.58, p < 0.0001). Este tipo de análisis también demostró que las dosis moderadas a altas de rosuvastatina disminuyeron la incidencia de NIC en los pacientes con ERC (RR = 0.53, IC 95%: 0.30 a 0.93, p = 0.03), con DBT (RR = 0.51, IC 95%: 0.31 a 0.86, p = 0.01), con síndrome coronario agudo sometidos a ICP (RR = 0.52, IC 05%: 0.35 a 0.76, p = 0.0009) o cuando se administró un volumen de contraste promedio de 110 ml o más (RR = 0.43, IC 95%: 0.32 a 0.58, p < 0.0001).

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los resultados de su metanálisis indicaron que el pretratamiento con rosuvastatina en dosis moderadas a altas se asoció con una incidencia significativamente inferior de NIC en pacientes sometidos a AGC o ICP. Además, los beneficios se documentaron en diversos subgrupos de individuos, como aquellos con ERC, DBT o síndrome coronario agudo sometidos a ICP o los que recibieron volúmenes de contraste promedio de 110 ml o más. Los niveles de creatinina sérica, cistatina C, PCRus y microalbuminuria en el grupo de pretratamiento con rosuvastatina en dosis moderadas a altas fueron significativamente inferiores luego del procedimiento, en comparación con el grupo de dosis bajas. Según los investigadores, el suyo es el primer metanálisis que informó la utilidad del pretratamiento con rosuvastatina en dosis moderadas a altas en la prevención de la NIC.

No se dilucidaron con exactitud los mecanismos fisiopatológicos de la NIC, pero la vasoconstricción intensa mediada por endotelina, la inhibición de la vasodilatación mediada por óxido nítrico y el estrés oxidativo provocado por las especies reactivas de oxígeno son responsables de la progresión. Hay datos que indican que las estatinas pueden tener un papel renoprotector en la prevención de la NIC mediante sus efectos pleiotrópicos, como el aumento en la producción endotelial de óxido nítrico, los efectos antiinflamatorios y antioxidantes. No obstante, los efectos pleiotrópicos varían entre las diferentes estatinas, y las hidrófilas como la rosuvastatina tienen mayores propiedades antiinflamatorias.

En conclusión, el pretratamiento con rosuvastatina en dosis moderadas a altas redujo la incidencia de NIC en pacientes sometidos a AGC o ICP, inclusive en aquellos de alto riesgo, como los que presentan ERC o DBT.

Ref : CLMED, CARDIO.

 

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica