Ventajas de la Loxapina Inhalatoria en Pacientes con Agitación

• AUTOR : de Berardis D, Fornaro M, di Giannantonio M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Role of Inhaled Loxapine in the Treatment of Acute Agitation in Patients with Psychiatric Disorders: A Clinical Review
• CITA : International Journal of Molecular Sciences 18(2), Feb 2017
• MICRO : La loxapina es un antipsicótico típico que está disponible en formulaciones inhalatorias. La droga resulta eficaz para el tratamiento de los pacientes psiquiátricos con cuadros graves de agitación, aunque posee ciertas contraindicaciones.

Introducción y objetivos

La conducta violenta en pacientes psiquiátricos es difícil de manejar y supone un desafío para los profesionales. Estas manifestaciones clínicas son más frecuentes en pacientes con determinados cuadros, como la esquizofrenia o el trastorno bipolar, que presentan comorbilidades o no cumplen un tratamiento en forma adecuada. La asociación entre los síntomas psicóticos y la agitación o la violencia es compleja, ya que ciertas características clínicas, como el aumento de la sensibilidad ante la percepción de una amenaza, pueden generar o exacerbar el síntoma. Además, existen características de la personalidad relacionadas con las psicosis que pueden explicar la asociación entre la psicosis y la agresividad. Es posible que las experiencias psicóticas de temor ante un posible daño, combinadas con el intento de controlar la conducta violenta, precipite la agitación y la agresividad.

Es necesario administrar un tratamiento inmediato con el fin de controlar la agitación o la violencia observadas en pacientes con trastornos psicóticos o del estado de ánimo. El objetivo es evitar el daño del paciente a sí mismo y a terceros. En la actualidad, se recomienda el tratamiento con drogas antipsicóticas típicas o atípicas, benzodiazepinas o ambos tipos de fármacos. El tratamiento debe iniciarse lo más rápido posible. No obstante, es fundamental descartar otros trastornos que puedan generar agitación. Las drogas mencionadas pueden administrarse por vía oral, intramuscular o intravenosa. Recientemente, se agregó la vía inhalatoria de administración para la loxapina, un antipsicótico típico reformulado en dosis más bajas frente a las empleadas en general, cuya inhalación permite la llegada de la droga a nivel pulmonar.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la eficacia y la tolerabilidad de la loxapina, administrada por vía inhalatoria, en pacientes psiquiátricos con agitación aguda.

Características de la loxapina inhalatoria

La loxapina es un antipsicótico típico con afinidad media a elevada por los receptores dopaminérgicos D1, D2 y D4 y serotoninérgicos 5-HT2. En cambio, no posee un nivel elevado de afinidad por los receptores glutamatérgicos N-metil-D-aspartato (NMDA). A pesar de ser considerado un antipsicótico típico, en numerosos estudios se informó que la droga tiene características farmacodinámicas “atípicas”. Por ejemplo, la afinidad de la droga por los receptores serotoninérgicos parece superior en comparación con la de los receptores dopaminérgicos. Asimismo, se halló que la droga tiene un nivel superior de afinidad por los receptores D4 en comparación con la afinidad por los receptores D2. De todos modos, dichos hallazgos no fueron confirmados en estudios in vivo. Esto podría deberse al metabolismo de la droga, que genera compuestos hidroxilados con una afinidad 5 veces superior por los receptores dopaminérgicos D2 en comparación con la droga original.

En un estudio reciente se halló que la loxapina bloquea con igual potencia a los receptores 5-HT2 y D2. La loxapina tiene un nivel elevado de afinidad por los receptores histaminérgicos H1 y alfa adrenérgicos 1 y 2. Además, posee una afinidad moderada por los receptores colinérgicos M1. Otros autores informaron que la loxapina aumenta la expresión del ARNm correspondiente a los receptores D1, D2 y D3, con lo cual podría generar síntomas extrapiramidales.

La loxapina está disponible para administración por vía oral, intramuscular e inhalatoria. Esta última fue aprobada en 2012 por la Food and Drug Administration para el tratamiento agudo de los pacientes esquizofrénicos o con trastorno bipolar tipo I que presentaban cuadros de agitación. En cambio, la loxapina inhalatoria no está aprobada para el tratamiento de los pacientes con demencia. Su empleo está contraindicado en presencia de enfermedades activas de la vía aérea. La loxapina inhalatoria se administra mediante un dispositivo designado para liberar la droga formulada en polvo, en forma rápida. Esto se traduce en una farmacocinética similar a la observada ante la aplicación intravenosa y en un efecto sistémico rápido. Lo antedicho indica la importancia de contar con la cooperación de los pacientes.

La realización de estudios en voluntarios sanos indicó que la administración de loxapina por vía inhalatoria se asocia con absorción rápida. El pico de concentración máxima tiene lugar a los 2 minutos de la administración. La distribución de la droga desde el plasma hacia los tejidos es generalizada y rápida. El 96.6% de la droga se une a las proteínas plasmáticas. La metabolización tiene lugar en el hígado mediante diferentes tipos de reacciones, y los metabolitos conjugados resultantes se eliminan principalmente por vía renal. La vida media de la loxapina inhalatoria es de 6 a 8 horas.

Empleo de loxapina inhalatoria en pacientes psiquiátricos con agitación

La eficacia de la loxapina inhalatoria fue evaluada en diferentes estudios. De acuerdo con lo hallado en un ensayo efectuado en pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo que presentaban agitación, la inhalación de una dosis única de 5 mg o 10 mg de loxapina generó una mejoría clínica rápida. La comparación entre la administración de placebo y la dosis de 10 mg resultó significativa, en tanto que la dosis de 5 mg también fue eficaz, aunque sin diferencias significativas frente al placebo.

En un estudio realizado en pacientes esquizofrénicos con agitación tratados con 2 o 3 dosis de loxapina inhalatoria, la eficacia del tratamiento fue significativa en comparación con el placebo. Dicha diferencia tuvo lugar ante la administración de 5 mg o 10 mg de la droga, durante las 2 primeras horas de tratamiento, de acuerdo con la aplicación de la Positive and Negative Syndrome Scale-Excited Component. También se realizó un estudio en pacientes con trastorno bipolar tipo I que presentaban agitación asociada con episodios maníacos o mixtos, que recibieron loxapina inhalatoria en dosis de 5 mg o 10 mg o placebo. Ambas dosis de loxapina se asociaron con la disminución significativa de la agitación en comparación con el placebo. El efecto se observó 10 minutos luego de la primera dosis. Finalmente, en un estudio se halló que la loxapina inhalatoria fue eficaz en dosis de 10 mg en pacientes con agitación que presentaban un trastorno límite de la personalidad o cuadros duales.

En general, el tratamiento con loxapina por vía inhalatoria se asoció con un buen nivel de tolerabilidad, tanto en pacientes esquizofrénicos como en aquellos con trastorno bipolar. La droga no provocó un nivel excesivo de sedación. La mayoría de los eventos adversos observados durante su administración fueron leves a moderados y no requirieron intervenciones específicas. Los efectos adversos más frecuentes fueron la disgeusia, la irritación de la garganta y la sedación. En la mayoría de los estudios, la interrupción del tratamiento debido a la aparición de eventos adversos ante la administración de loxapina no fue frecuente. No se observaron efectos adversos cardiovasculares ante el uso de loxapina.

La inhalación directa de la loxapina y su llegada inmediata al tejido pulmonar, desde donde arriba a la circulación arterial, suscitó la evaluación de la seguridad de la droga a nivel respiratorio. De hecho, los pacientes con enfermedades pulmonares agudas o crónicas fueron excluidos de los estudios clínicos sobre el uso de loxapina en presencia de agitación. En general, los eventos adversos pulmonares fueron infrecuentes, leves a moderados y no provocaron complicaciones graves. En un estudio se informó la aparición de broncoespasmos y sibilancias que requirieron tratamiento. En pacientes asmáticos o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la inhalación de loxapina puede disminuir el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y generar broncoespasmos. Dicho cuadro fue reversible mediante el uso de un broncodilatador. Se recomienda efectuar una evaluación breve de la función respiratoria con el fin de seleccionar en forma adecuada a los pacientes que recibirán loxapina.

Papel de la loxapina inhalatoria con el fin de reducir la agitación

La loxapina inhalatoria puede ser una herramienta farmacológica de utilidad para el tratamiento de los pacientes psiquiátricos que presentan cuadros agudos de agitación. Su empleo no es invasivo y se asocia con un efecto terapéutico rápido. Además, la tolerabilidad del tratamiento es, en general, buena. Los efectos adversos más frecuentes incluyen la disgeusia, la irritación de la garganta y la sedación leve.

Las ventajas de la loxapina inhalatoria en comparación con otras drogas empleadas con frecuencia para reducir la agitación aguda se asocian con la vía de administración no invasiva y el inicio rápido de acción. La droga no ingresa en el aparato digestivo, lo cual aumenta su biodisponibilidad en forma notoria. Además, no influye sobre la repolarización cardíaca ni modifica el intervalo QTc.

Más allá de las ventajas mencionadas, el uso de loxapina requiere la colaboración de los pacientes. En consecuencia, no es la primera opción por considerar en pacientes con agitación grave que no cooperan con el tratamiento. El riesgo más significativo ante el uso de loxapina inhalatoria es la aparición de broncoespasmos, que pueden generar distrés e insuficiencia respiratoria. El tratamiento está contraindicado en pacientes con asma, EPOC u otras enfermedades pulmonares asociadas con broncoespasmos. De igual modo, no se recomienda el uso de loxapina en pacientes con signos o síntomas respiratorios agudos o que reciben tratamiento con drogas que actúan en la vía aérea. Lo antedicho indica la importancia de contar con estrategias para el tratamiento de los broncoespasmos en lugares donde se administra loxapina por vía inhalatoria. Antes de administrar loxapina por vía inhalatoria, los pacientes deben ser evaluados con el fin de identificar el antecedente de enfermedad respiratoria y la evolución posterior a la inhalación. Finalmente, el costo de la loxapina inhalatoria puede representar una limitación, ya que es relativamente elevado en comparación con otras drogas empleadas para el tratamiento de los pacientes psiquiátricos que presentan agitación.

Conclusión

La loxapina inhalatoria es eficaz para el tratamiento de los pacientes psiquiátricos que presentan cuadros de agitación. Su empleo resulta útil y bien tolerado tanto en pacientes con esquizofrenia como en aquellos con trastorno bipolar, con un inicio de acción rápido. No obstante, el uso de loxapina inhalatoria requiere la colaboración del paciente y puede generar broncoespasmos. Esto indica la importancia de evaluar a los pacientes antes de iniciar el tratamiento. No se recomienda el uso de loxapina inhalatoria como opción de primera línea para el tratamiento de los pacientes con agitación grave que no cooperan con el tratamiento.

Ref : PSIQ, ADASUVE.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría