Rentabilidad de las Pruebas Farmacogenéticas en Países de Altos Ingresos

• AUTOR : Olgiati P, Bajo E, Serretti A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Should Pharmacogenetics be Incorporated in Major Depression Treatment? Economic Evaluation in High- and Middle-Income European Countries
• CITA : Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 36(1):147-154, Ene 2012
• MICRO : Los factores genéticos afectan la respuesta al tratamiento antidepresivo. La farmacogenética puede mejorar la respuesta al tratamiento al permitir la elección de la droga de acuerdo con el perfil genético del paciente.

Introducción y objetivos

El trastorno depresivo mayor (TDM) es una enfermedad grave que aumenta la mortalidad y genera un nivel considerable de disfunción laboral. Además, tiene un costo significativo y disminuye la calidad de vida relacionada con la salud. Si bien los antidepresivos son drogas eficaces para mejorar los síntomas y la calidad de vida relacionada con la salud, cerca de un tercio de los pacientes no responden en forma adecuada, en tanto que la remisión se observa en un 20% a 40% de los casos.

Es sabido que los factores genéticos afectan la respuesta al tratamiento antidepresivo. La farmacogenética puede mejorar la respuesta al tratamiento al permitir la elección de la droga de acuerdo con el perfil genético del paciente, aunque la información disponible al respecto es limitada. En el presente estudio, los autores analizaron la información disponible sobre el uso de datos genéticos con el fin de seleccionar una droga con el objetivo de obtener una estimación de rentabilidad. Debe considerarse que la rentabilidad de una droga observada en un determinado país puede diferir en otro país, según el contexto económico. Además, el origen étnico de los pacientes influye sobre los resultados del análisis farmacogenético, con lo cual se requiere una homogeneidad étnica. Los estados que integran la Unión Europea (UE) son homogéneos desde el punto de vista étnico, no así desde una perspectiva económica. En el presente análisis, la información se correspondió con los países de la UE.

En cuanto al aspecto genético, los autores seleccionaron el polimorfismo del gen que codifica para el transportador de serotonina (5-HTTLPR). Este es el factor genético mejor estudiado en términos de respuesta al tratamiento con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) en poblaciones caucásicas. Según lo informado, los individuos con una o dos copias del alelo largo tienen más probabilidades de respuesta al tratamiento en comparación con los individuos homocigotas para el alelo corto. Además, recientemente se informó que el polimorfismo influye en la tolerabilidad al tratamiento y que esta es menor en presencia del alelo corto.

En el presente estudio, los autores aplicaron un modelo teórico para comparar diferentes algoritmos para el tratamiento farmacológico de los pacientes con TDM, de acuerdo con la práctica clínica habitual o mediante la incorporación de los resultados de la evaluación del polimorfismo 5-HTTLPR para la selección del antidepresivo. Además, se incluyó la evaluación de la rentabilidad del abordaje farmacogenético en regiones europeas con diferentes niveles de desarrollo.

Métodos

En el modelo aplicado se consideró una población hipotética de adultos caucásicos con TDM moderado a grave, tratados con ISRS o con otros antidepresivos de segunda generación durante un periodo de 12 semanas. Las drogas disponibles fueron el citalopram, en dosis de 41.8 ± 16.8 mg/día, y el bupropión, en dosis de 282.7 ± 104.4 mg/día. Si bien el bupropión no es prescrito en forma habitual en centros de salud de Europa, la droga fue escogida debido a que no actúa sobre el sistema serotoninérgico y tiene un perfil de eficacia y tolerabilidad general similar frente a los ISRS. Su mecanismo de acción, en cambio, tiene lugar sobre los sistemas noradrenérgico y dopaminérgico. En consecuencia, no sería sensible al efecto del polimorfismo 5-HTTLPR.

En el presente estudio se utilizaron dos algoritmos. El algoritmo A fue adaptado a la práctica clínica habitual en la mayoría de los países europeos. En este caso, los ISRS son la primera elección, en tanto que el bupropión se administra en ausencia de respuesta o tolerabilidad a los ISRS. El algoritmo B incluye los resultados obtenidos mediante la genotipificación 5-HTTLPR. Los pacientes que poseen al menos un alelo largo reciben citalopram, ya que se supone que responden y toleran mejor los ISRS. En cambio, los pacientes homocigotas para el alelo corto reciben tratamiento con bupropión. Como alternativa, se incluye un algoritmo C, en el cual se administra bupropión en dosis de 150 mg/día a los pacientes tratados con citalopram homocigotas para el alelo corto del polimorfismo mencionado. Esta última estrategia es aplicada en los países que presentan un contexto más favorable.

La magnitud de efecto de la modulación de la respuesta y tolerabilidad a los ISRS por parte del polimorfismo 5-HTTLPR fue estimada según los datos obtenidos en estudios aleatorizados y farmacogenéticos. Los autores analizaron los índices de remisión, la carga de efectos adversos, la transición desde la depresión aguda hasta la remisión, la calidad de vida relacionada con la salud y la discontinuación del tratamiento.

Las evaluaciones tuvieron lugar en tres regiones de Europa. La región Euro A incluyó países con ingresos elevados, en tanto que las regiones B y C incluyeron países con ingresos intermedios e intermedios a elevados, respectivamente. Existen diferencias entre los países occidentales y orientales en términos de características del sistema de salud mental. Mientras que los países de Europa occidental poseen sistemas de salud mental equilibrados, donde la mayoría de los pacientes con TDM recibe tratamiento ambulatorio, en las regiones de Europa oriental la atención es más limitada, existen más internaciones psiquiátricas y la atención ambulatoria es menos accesible, y la transición hacia un paradigma de atención integrada a la comunidad aún se encuentra en proceso.

Los autores estimaron el costo directo de la remisión, la ausencia de remisión y la discontinuación del tratamiento. Dicho cálculo incluyó la adquisición de las drogas, la atención psiquiátrica en sus diferentes modalidades y la evaluación genética. Los parámetros empleados para evaluar el tratamiento fueron la remisión y las semanas de vida ajustadas por calidad (QALW; Quality Adjusted-Life Weeks). Los costos fueron estimados de acuerdo con la información publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y por fuentes oficiales de cada país o región. Además, se consideraron valores correspondientes al índice de rentabilidad incremental (ICER; incremental cost-effectiveness ratio) de $1147 (Euro A), $1185 (Euro B) y $1178 (Euro C). La relación costo-efecto incremental fue analizada mediante curvas de aceptabilidad de la razón costo-efectividad (CEAC; cost-effectiveness acceptability curves). La rentabilidad de la evaluación farmacogenética fue estimada de acuerdo con el producto bruto interno (PBI) per cápita. Por ejemplo, una rentabilidad moderada se correspondió con un valor menor de 3 PBI per cápita. Este último valor fue de $1926, $894 y $1104 para las regiones Euro A, B y C, respectivamente. Los valores se expresaron en dólares internacionales ajustados por paridad del poder adquisitivo, con referencia en el año 2009.

Resultados

Los autores transformaron un aumento del 3.9% de la respuesta al tratamiento antidepresivo y una disminución de 0.0017 puntos de la carga de los efectos adversos en QALW. Como resultado, el beneficio incremental del estudio farmacogenético correspondiente a la respuesta antidepresiva y a la carga de efectos adversos fue 0.062 y +0.016 QALW, respectivamente. Estos valores se corresponden con un beneficio incremental general de 0.156 QALW en caso de dos episodios recurrentes.

Para la región Euro A, el costo general estimado mediante los algoritmos A y B fue $2063 y $2242, respectivamente. El costo incremental obtenido ante la aplicación del algoritmo B fue $179, en tanto que el ICER fue $1147. El 80% de los pacientes correspondientes a la región Euro B recibieron tratamiento en dispositivos de internación. El costo general estimado en este caso ante la aplicación de los algoritmos A y B fue $8833 y $9018, respectivamente. El ICER fue $1185. En cuanto a la región Euro C, el 60% de los pacientes recibieron tratamiento en dispositivos de internación. Los costos generales estimados oscilaron entre $7912 ante la aplicación del algoritmo A y $8096 ante la aplicación del algoritmo B, en tanto que el ICER fue $1179.

La realización de un análisis de sensibilidad multivariado para la región Euro A arrojó un ICER de $638 a $1738, con un valor medio de $1155. La CEAC indica que la probabilidad de obtener un ICER menor de un umbral de rentabilidad de $1926 es mayor del 90%. Los datos correspondientes a la región Euro B arrojó un ICER de $644 a $1736, con un valor medio de $1156. La CEAC indica que la probabilidad de obtener un ICER inferior a un umbral de rentabilidad de $894 es menor del 30%. En cuanto a la región Euro C, el ICER estimado osciló entre $646 y $1736, con un valor medio de $1157. La CEAC indicó que la probabilidad de obtener un ICER inferior a un umbral de rentabilidad de $1104 es menor del 55%. La región que arrojó los resultados menos rentables fue la Euro B. La comparación del algoritmo C frente al algoritmo A en la región Euro A arrojó un costo incremental y un ICER de $173 y $1107, respectivamente.

Discusión

En el presente estudio, los autores aplicaron un modelo analítico que incluyó la evaluación de la rentabilidad de las herramientas farmacogenéticas a corto plazo en pacientes con episodios depresivos recurrentes. Si bien existen diferencias en la modalidad de atención en las regiones evaluadas, no se observaron consecuencias significativas sobre la evaluación económica realizada. De hecho, los resultados arrojaron costos incrementales similares ante la aplicación de la evaluación farmacogenética en las diferentes regiones de Europa evaluadas.

De acuerdo con los resultados obtenidos, el análisis del polimorfismo 5-HTTLPR con el fin de iniciar tratamiento con un ISRS tendría una rentabilidad moderada en países de altos ingresos al considerar 3 PBI como umbral per cápita. Puede indicarse que el uso de pruebas farmacogenéticas no es rentable en países de medianos ingresos, a diferencia de lo observado en países de altos ingresos. Este resultado coincide con el costo de los análisis farmacogenéticos, cuya aplicabilidad se limita a las regiones más ricas de Europa. Es decir, la rentabilidad es selectiva desde una perspectiva geográfica, al igual que se observa para otras intervenciones.

Las drogas antidepresivas cuyo mecanismo de acción principal no consiste en la inhibición de la recaptación de serotonina, no serían sensibles a la modulación del polimorfismo 5-HTTLPR. En cambio, producirían una respuesta similar en pacientes con diferentes polimorfismos y serían más útiles en comparación con los ISRS en pacientes homocigotas para el alelo corto. Como ejemplo de dichas drogas en el presente estudio se incluyó el bupropión, aunque lo antedicho es válido para otros antidepresivos como la mirtazapina. Según lo hallado en estudios anteriores, la monoterapia con bupropión es más rentable que su combinación con un ISRS en pacientes que no responden a la monoterapia con ISRS. El modelo aplicado permitió corroborar dicho hallazgo.

Entre las limitaciones del presente estudio, los autores destacaron que la sensibilidad al polimorfismo 5-HTTLPR puede diferir entre los ISRS. Además, las interacciones entre los genes y el entorno pueden influir sobre los resultados de las evaluaciones farmacogenéticas. No se evaluaron las interacciones entre las variantes 5-HTTLPR y la respuesta a los antidepresivos según el sexo o los antecedentes personales. Tampoco se tuvo en cuenta el costo del tratamiento inherente a la participación de los cui¬dadores o a la aplicación de psicoterapia, entre otros factores.

Conclusión

La utilización de pruebas genéticas para orientar el tratamiento farmacológico de los pacientes con TDM sería rentable en países europeos de altos ingresos. En cambio, la rentabilidad se vería disminuida en países de ingresos intermedios. Dicha diferencia se asocia con el costo del análisis, cuya reducción podría aumentar la rentabilidad del diagnóstico farmacogenético.

Ref : FARMA.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología