Diseño de un Estudio Aleatorizado sobre el Uso de Sacubitril/Valsartán en Insuficiencia Cardíaca Aguda

• AUTOR : Pascual-Figal D, Wachter R, Butylin D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Rationale and Design of TRANSITION: A Randomized Trial of Pre-Discharge vs. Post-Discharge Initiation of Sacubitril/Valsartan
• CITA : ESC Heart Failure 5(2):327-336, Abr 2018
• MICRO : Este estudio tiene la intención de determinar si iniciar el sacubitril/valsartán antes o después del alta aumenta la probabilidad de alcanzar la dosis deseada de la medicación luego de 10 semanas de tratamiento y aportar información respecto del uso del fármaco en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda.

Introducción

Aproximadamente 1 a 2% de los adultos en países desarrollados desarrolan insuficiencia cardíaca (IC) a lo largo de sus vidas, lo cual aumenta más del 10% en personas mayores de 70 años, siendo esta la causa más común de internación en pacientes mayores de 65 años en países desarrollados.

Se estima que el costo global anual que la IC representa es de aproximadamente 108 mil millones de dólares americanos y que el mayor componente de este costo lo representan las internaciones.

El Sacubitril/Valsartan (SV) es la primera medicación de su clase como inhidibor del receptor de angiotensina y de la neprilisina.

Se encuentra aprobado para el tratamiento de IC crónica estable en clase funcional II a IV como remplazo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) en combinación con beta bloqueantes (BB) y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM).

En el estudio PARADIGM-HF se aleatorizó pacientes ambulatorios con IC con fracción de eyección disminuida a recibir enalapril o SV junto al tratamiento habtiual basado en las guías de tratamiento. El estudio se detuvo prematuramente debido a que se demostró una amplia superioridad del SV frente al enalapril con respecto al objetivo primario compuesto de muerte cardiovascular y hospitalización por IC (21.8 % a 26.5%, p<0.001). El beneficio fue similar tanto para muerte cardiovascular como para internación por IC. El perfil de seguridad de SV fue comparable al del enalapril.

La IC aguda (ICA) aún representa el evento más importante en la progresión de la enfermedad y es el que se asocia a la mayor tasa de mortalidad y de internación, lo que ocurre normalmente al poco tiempo del alta hospitalaria. Sin embargo, hay poca información respecto de cuál es el mejor tratamiento para pacientes luego de la estabilización hemodinámica en una internación por ICA.

El estudio TRANSITION se diseñó con la intención de demostrar que es posible iniciar tratamiento al poco tiempo luego de estabilizar hemodinámicamente a un paciente con ICA. Se decidió investigar también si la iniciación del tratamiento antes del alta permite alcanzar las dosis deseadas más eficientemente, si exiten beneficios en iniciar el tratamiento durante la internación en lugar de iniciarla luego del alta en términos de reinternación y utilización de recursos y, por último, evaluar el efecto del SV sobre las concentraciones de NT-proBNP y troponina ultrasensible.

Métodos

El estudio pre-discharge and posT-discharge tReatment initiation with sacubitril/valsartan in heArt failure patieNtS with resduced eyectIon-fracTion hospItalised for an acute decOmpensation eveNt (TRANSITION) es multicéntrico, aleatorizado, de diseño abierto, con grupos paralelos, comparando el inicio de tratamiento con SV en pacientes con IC con fracción de eyección reducida hospitalizados por descompensación aguda, antes o después del alta.

La descopensación aguda puede ser de novo o sobre insuficiencia cardíaca crónica. Luego de la inclusión y la aleatorización, los pacientes iniciaban un período de 10 semanas de tratamiento seguido por otro de 16 semanas de seguimiento en el que continuaba la recolección de información.

El objetivo primario del estudio fue evaluar la proporción de pacientes que alcanzó la dosis deseada de SV de 200 mg por día en el grupo de inicio previo al alta sanatorial comparado al grupo de inicio posterior. Los objetivos secundarios fueron evaluar la proporción de pacientes que alcanzaban y mantenían una dosis de entre 100 mg y 200 mg dos veces por día, o cualquier dosis durante al menos dos semanas, o la proporción de pacientes que discontinuaron el tratamiento permanentemente debido a efectos adversos durante las 10 semanas de tratamiento. Durante las 10 semanas de tratamiento se exploraron otras variables como signos y síntomas de IC, número de pacientes reinternados, el tiempo entre el alta y la reinternación y los niveles de NT-proBNP y troponina.

Se seleccionaron hombres y mujeres mayores de 18 años hospitalizados por ICA con fracción de eyección reducida.

La aleatorización se realizaba una vez superadas las primeras 24 horas posteriores a la estabilización hemodinámica. Los pacientes se dividieron en estratos de acuerdo con su tratamiento previo a la internación (IECA, ARA o ninguno) y en cada estrato fueron aleatorizados a razón de 1:1 para iniciar SV antes o después del alta sanatorial.

Los pacientes en la rama prealta recibieron la primera dosis de SV después de haber permanecido estables por 24 horas, al menos 12 horas antes del alta y al menos 7 días después de la aleatorización. Los pacientes en el grupo posalta recibían su primera dosis de SV entre el primer día posalta y hasta el día 14 luego de haber sido externados. La dosis desada en ambos grupos es de 200 mg dos veces por día. La estrategia de titulación de dosis se realizó según el prospecto.

El desarrollo de insuficiencia renal terminal, daño hepático severo o eventos de tipo angioedema llevaban a la inmediata y permanente suspensión del tratamiento con SV.

El objetivo primario fue comparado entre los grupos utilizando el método de Cochran-Manteñ-Haenszel. El riesgo relativo definido como la probabilidad de alcanzar la dosis objetivo al finalizar las 10 semanas se estimará con un intervalo de confianza 95% a dos colas para cada tratamiento.

Los pacientes comenzaron a ser incluidos en febrero de 2016 y se esperaban los resultados para el año 2018.

Conclusión

Se requiere más información para poder establecer si puede realizarse en forma segura tratamiento con SV en pacientes con ICA. Este estudio tiene la intención de determinar si iniciar el SV antes o después del alta aumenta la probabilidad de alcanzar la dosis deseada de la medicación luego de 10 semanas de tratamiento. Agregado a esto, aportará información respecto del uso del SV en pacientes con ICA.

El estudio TRANSITION aportará información nueva acerca del inicio y la titulación de SV luego de la estabilización hemodinámica en paciente hospitalizados por ICA.

Ref : CARDIO, NEPARVIS.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología