Lesión Muscular Recurrente de los Músculos Isquiotibiales en un Jugador de Fútbol Profesional

• AUTOR : Brukner P, Nealon A, Dunn A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Recurrent Hamstring Muscle Injury: Applying the Limited Evidence in the Professional Football Setting with a Seven-Point Programme
• AUTOR : British Journal of Sports Medicine 48(11):929-938, Jun 2014
• MICRO : Las lesiones musculares de los isquiotibiales son las más frecuentes en deportes que implican carreras de alta velocidad como atletismo, cricket y fútbol. Tienen altos niveles de recurrencia, entre 12% y 63%. El momento de mayor riesgo de recurrencia es el primer mes de vuelta al campo de juego, si bien el riesgo persiste elevado durante al menos 12 meses.

 

Introducción

Las lesiones musculares de los isquiotibiales (LMI) son las más frecuentes en deportes que implican carreras de alta ve­locidad como atletismo, cricket y fútbol. Tienen altos niveles de recurrencia, entre 12% y 63%. El momento de mayor riesgo de recurrencia es el primer mes de vuelta al campo de juego (VCJ), si bien el riesgo persiste elevado durante al menos 12 meses.. Dado que las LMI son heterogéneas, resulta difícil determinar el pronóstico y no existe consenso respecto de una prueba clínica, funcional o de diagnóstico por imágenes que aporte criterios es­trictos para una segura VCJ. Además, existen escasas pruebas sobre la eficacia de diferentes tratamientos para las LMI.. Por ello, los autores realizaron el presente trabajo con el objetivo de emplear un caso clínico para describir una estrategia tera­péutica para el abordaje de las LMI recurrentes y evaluar las pruebas para cada intervención.

Caso clínico

Futbolista profesional de 26 años que presentó una lesión del músculo isquiotibial derecho en una carrera corta durante un partido. La clínica y los estudios de imágenes mostraron una distensión muscular grado 2 a nivel de la unión músculo-ten­dinosa del bíceps femoral, así como hemorragia intermuscular alrededor del nervio ciático. Tuvo lesiones previas que incluye­ron distensión del músculo aductor izquierdo 18 meses antes, distensión del sóleo izquierdo 18 meses antes, tendinopatía del isquiotibial izquierdo a nivel proximal 17 meses antes, desgarro del ligamento colateral medial (LCM) de grado 3 de la rodilla derecha 16 meses antes, tendinopatía aquiliana derecha 8 me­ses antes y desgarro del aductor izquierdo 6 meses antes.

El tratamiento incluyó reposo, hielo, compresión y elevación, seguido de masaje suave, elongación, fortalecimiento del nú­cleo, ejercicios progresivos de agilidad y control neuromuscular, programa gradual de trote y fortalecimiento de isquiotibiales con énfasis en ejercicios excéntricos. Retornó al entrenamiento con el equipo completo (EEC) 21 días después de la lesión, VCJ 30 días después de esta lesión y, luego, jugó los siguientes 3 partidos sin inconvenientes. Dos días después del tercer juego, cuando estaba caminando, comenzó con dolor de inicio gra­dual en la parte posterior del muslo. El diagnóstico clínico fue desgarro isquiotibial grado 1, con resonancia magnética nuclear (RMN) negativa. Realizó EEC 7 días después de la lesión y VCJ 16 días después de esta, y jugó todo un partido sin inconvenientes. Luego tomó vacaciones por un mes. Al retornar al entrenamiento pretemporada, se quejó de rigidez en el músculo isquiotibial derecho, la cual empeoró, por lo que tuvo que dejar los entre­namientos y fue diagnosticado con una lesión de isquiotibial grado 1, confirmada por RMN. Era más medial y no se continua­ba con el tejido cicatrizal de la lesión inicial.

Dado que el paciente tenía antecedente de dolor lumbar, con síntomas de rigidez del lado derecho y sensación de res­tricción a nivel lumbar, recibió una inyección epidural de cor­ticoides, seguida de 2 días de reposo completo de actividad física. El jugador mejoró, aunque después de manejar durante más de 3 horas 5 días después refirió nuevamente restricción en la zona posterior del muslo y la espalda. Se le implementó un tratamiento similar al recibido cuando tuvo la lesión inicial, realizó EEC durante los 10 días posteriores y VCJ 21 días pos­teriores a la lesión, y jugó una pretemporada completa de par­tidos amistosos sin inconvenientes. Cinco días después comen­zó con otro partido de pretemporada. Luego de 5 minutos, realizó una carrera corta y pateó la pelota, e inmediatamente sintió rigidez en el isquiotibial; se diagnosticó por RMN una pequeña lesión grado 2 dentro del bíceps femoral, a nivel si­milar, pero no continua, con la localización de la lesión previa. Luego de su cuarto episodio, realizó una rehabilitación más prolongada e intensiva. No obstante, presentó una quinta LMI, una distensión muscular grado 2 con un pequeño desgarro miofascial en la RMN. Le realizaron varios estudios, incluyendo algunos de conducción nerviosa, y RMN de muslo y lumbar, que fueron normales.

Le efectuaron análisis biomecánicos que mostraron discrepan­cia de 5 mm de la longitud de las piernas, para lo que le indicaron plantillas semirrígidas. También recibió terapia manual osteopáti­ca por el hallazgo, a nivel pelviano, de una ligera rotación anterior del hueso ilíaco derecho. Asimismo, se rediseñó el programa de estabilidad del núcleo. Además, se incrementó la fuerza a nivel de los isquiotibiales con un programa de fortalecimiento excéntrico.

Por otro lado, los protocolos de rehabilitación de isquioti­biales suelen incluir aumento progresivo de la velocidad de la carrera. Durante esta última rehabilitación, se incrementó sig­nificativamente la carga de la carrera.

Cinco días después del último episodio, el jugador consultó a un médico internacional, quien concluyó que sus LMI no eran de gravedad y que las alteraciones en la región lumbar eran las que contribuían con las lesiones reiteradas. El tratamiento comprendió inyecciones en diferentes sitios.

Además, comenzó con ejercicios de estiramiento y relajación basados en el yoga.

Realizó EEC 33 días después de la lesión y VCJ 42 días des­pués de esta. Jugó 33 de 42 posibles partidos hasta el final de la temporada. No pudo jugar 7 partidos por problemas no relacionados con los isquiotibiales.

Discusión

Los autores explican que existen varias causas probables en­tre sus lesiones previas y estas series de LMI. Por ejemplo, la ruptura del LCM de la rodilla derecha 16 meses antes, con laxitud persistente, pudo inducir un ligero cambio en la biome­cánica de la rodilla. Asimismo, la rehabilitación incompleta del aductor derecho pudo aumentar la carga en los isquiotibiales laterales para compensar la debilidad medial. La tendinopatía aquiliana derecha puede haber alterado la mecánica de la ca­rrera y reducido el poder de flexión plantar. Con respecto a la asimetría de la longitud de los miembros inferiores, se ha observado una asociación significativa entre las asimetrías fun­cionales > 1.8 cm y el riesgo incrementado 4 veces de LMI en jugadores de fútbol profesional. Las asimetrías en la longitud de los miembros inferiores también se han vinculado con ro­tación del hueso ilíaco, hacia adelante en el lado del miembro acortado y hacia atrás del otro. La disfunción de la articulación sacroilíaca, también se ha asociado con debilidad del glúteo en pacientes con dolor lumbar. Los hallazgos sugieren que puede existir relación entre la disfunción de la articulación sacroilíaca, la debilidad del extensor de la cadera y las LMI.

También se ha demostrado la relación anatómica entre el bíceps femoral, que es el músculo isquiotibial más común­mente lesionado, y la rigidez de la articulación sacroilíaca. La asociación entre la disfunción de la articulación sacroilíaca y los isquiotibiales parece vincularse con el inicio de la actividad muscular más que con la longitud muscular.

Con respecto a la estabilidad del núcleo y el fortalecimiento a nivel lumbar, se observó disminución de la tasa de recurrencia de LMI con un programa progresivo de agilidad y estabilización del tronco. Los hallazgos de los estudios sugieren que la mejoría en el control lumbo-pelviano puede reducir la demanda sobre los is­quiotibiales, especialmente el bíceps femoral y la lesión posterior.

Con respecto al incremento de la fuerza en los isquiotibiales con un programa de entrenamiento excéntrico, se conoce que el ejercicio excéntrico es el método más investigado para lograr modificaciones en las propiedades de los músculos isquiotibia­les y reducciones en las tasas de LMI.

En cuanto al programa de sobrecarga en la carrera, se ha demostrado que la fuerza pico de los isquiotibiales aumenta significativamente en relación con el incremento de velocidad de la carrera. Por lo tanto, el correr a alta velocidad es el com­ponente esencial de las últimas etapas de la rehabilitación.

Por otro lado, mientras que las pruebas respecto de la flexi­bilidad de los isquiotibiales como factor de riesgo para LMI son ambiguas, una mayor frecuencia de estiramientos durante la rehabilitación se asoció con menor tiempo para VCJ. La teoría de la curación de tejidos blandos también respalda los esti­ramientos dentro del esquema terapéutico para maximizar la extensibilidad de la cicatriz.

Conclusión

Los autores comentan que han presentado una estrategia terapéutica en 7 partes para el tratamiento de LMI recurrentes en un jugador. Refieren que no es posible determinar si alguna de estas intervenciones fue el factor clave en el éxito de la re­habilitación. Agregan que existen diversos niveles de evidencia para cada componente individual de este tratamiento.

Ref : TRAUMATO.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología