Nueva Clasificación de las Lesiones por Distensión Muscular Aguda

• AUTOR: Chan O, Del Buono A, Best T, Maffulli N
• TITULO ORIGINAL: Acute Muscle Strain Injuries: A Proposed New Classification System
• CITA : Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy 20(11):2356-2362, Nov 2012
• MICRO: El presente estudio propone un nuevo sistema de clasificación de las lesiones por distensión muscular aguda.

Introducción

Los deportistas de alto rendimiento tienen mayor riesgo de lesiones por distensión muscular. A menudo es difícil predecir el resultado y el pronóstico después de este tipo de lesiones. Si bien el diagnóstico es clínico, la imagenología permite caracte­rizar la lesión, predecir el tiempo de recuperación y el regreso a la actividad, así como evaluar el riesgo de recurrencia. La clasificación tradicional de las lesiones musculares agudas no tiene en cuenta la ubicación exacta de la lesión, lo que en la actualidad sería posible gracias a los avances tecnológicos en el diagnóstico por imágenes.

Los autores del presente estudio proponen un nuevo sistema de clasificación de las distensiones musculares agudas que tiene en cuenta la imagenología e informa acerca de la extensión, el tamaño y la ubicación exacta de la lesión muscular.

Métodos

Las distensiones musculares son provocadas por la aplicación de fuerzas de tracción excesivas que originan un daño indirecto. En las lesiones agudas, los músculos que con mayor frecuencia se lesionan son el recto femoral, los isquiotibiales y el gastroc­nemio, usualmente en la unión músculo-tendinosa (UMT). Las lesiones pasivas son secundarias al estiramiento del músculo en ausencia de contracción, mientras que las lesiones activas son provocadas por acciones musculares excéntricas.

En la ecografía de las lesiones Grado I (distensión) se observa una ecogenicidad focal o general aumentada, y en la mitad de los pacientes, líquido perifascial. Por su parte, que en la reso­nancia magnética nuclear (RMN) es visible un patrón clásico de edema tipo “plumoso”, en las secuencias sensibles a los líquidos asociadas con algo de líquido en la porción central del tendón y, a veces, a lo largo de la región perifascial intermuscular, sin rup­tura discernible de la fibra muscular o distorsión arquitectónica.

En las lesiones Grado II (desgarro parcial) se observa en la ecografía ruptura de las fibras musculares; este sitio se encuen­tra hipervascularizado y la ecogenicidad está alterada dentro y alrededor de la lesión, sin estriación perimisial del área adya­cente a la UMT. En la RMN, la apariencia es variable y depende del tiempo, el edema y la hemorragia del músculo o la UMT se pueden extender a lo largo de los planos fasciales, entre los grupos musculares. Las fibras están desorganizadas y delgadas, rodeadas por hematoma y líquido perifascial. Los hallazgos de la RMN, particularmente la longitud y el área transversal de la lesión, permitirían calcular el tiempo de rehabilitación y predecir el tiempo de inactividad.

En las lesiones Grado III (desgarro completo) tanto en la eco­grafía como en la RMN se observa discontinuidad completa de las fibras musculares, hematoma y retracción de los extremos musculares; clínicamente, se pierde la función muscular. En al­gunos casos es difícil distinguir el desgarro parcial del completo y para esto sería útil la ecografía dinámica en tiempo real. Si los desgarros completos no se tratan quirúrgicamente, los extremos del músculo se redondean y pueden atarse a los músculos ad­yacentes o la fascia.

Sitio de la lesión muscular y anatomía

En general, las distensiones y los desgarros completos ocurren con mayor frecuencia en la UMT, la conexión más débil den­tro de la unidad músculo-tendón. En las acciones musculares excéntricas el daño ocurre en el área por debajo de epimisio y el sitio de inserción muscular al periostio. En las lesiones fas­ciales se ha sugerido que contracciones diferenciales de vientres musculares adyacentes estiran la fascia, lo que produciría las le­siones por distracción aponeurótica. Las distenciones musculares de los isquiotibiales ocurren típicamente en la región de la UMT, zona de transición que tiene la función de aumentar el área de superficie de unión y disipar la energía. La región adyacente a la UMT parecería ser más susceptible a lesionarse que cualquier otro componente de la unidad muscular, y aun una distensión leve puede debilitar y predisponer esta zona a una lesión adicional. A nivel microscópico, la hemorragia se observa inmediatamente en los sitios lesionados y, posteriormente, una reacción inflama­toria. La síntesis de tejido fibroso y cicatricial comienza a los 7 días y se hace evidente 14 días después del daño inicial. Si bien 2 semanas después el músculo recuperaría el 90% de su función, la presencia de tejido fibroso retraído alteraría la longitud óptima del músculo lo que afectaría la contracción máxima y predispondría a lesiones adicionales.

La evaluación clínica se utiliza para predecir el tiempo de recuperación, pero la palpación no diferencia los tejidos involucrados. En la RMN, el compromiso del tendón proximal libre estaría asociado con mayor tiempo para regresar al nivel previo a la lesión que las lesiones del músculo/UMT. Un estudio indicó que las en las le­siones de los isquiotibiales, el tamaño y la posición de la lesión con respecto a la tuberosidad isquial serían pronosticadores de buena recuperación.

Nuevos conceptos

Los nuevos sistemas de clasificación deberían tener en cuen­ta también la evaluación clínica temprana del rango de movi­lidad y la función muscular, ya que estos parecen incidir en el tratamiento y el resultado. Se ha introducido un sistema de clasificación de las lesiones agudas de los isquiotibiales basa­do en la imagenología y el examen clínico. Los autores del presente estudio propusieron un sistema similar a este, que define de forma más precisa las lesiones musculares según el sitio anatómico. La imagenología no solo sería útil en pacientes lesionados gravemente o deportistas de alto rendimiento can­didatos a tratamiento quirúrgico, sino también para mejorar la valoración de la gravedad de la lesión y predecir el tiempo para regresar a la actividad deportiva.

Generalidades de la imagenología

En las lesiones incipientes o de grado bajo, la inflamación focal del músculo en la ecografía es secundaria al edema y al hematoma. El hematoma muscular se observa como una colección de líquido hipoecoico y puede contener restos. A veces, el hematoma intramuscular se evalúa en la RMN entre 2 días y 5 meses desde la lesión. Las imágenes ponderadas en T1 y T2 son hiperintensas si están aumentados los niveles de metahemoglobina, mientras que el líquido de apariencia serosa puede producir un pseudoquiste. En pacientes con an­tecedente de trauma se aconseja el diagnóstico por imágenes ya que permite definir una masa de tejido blando ante la pre­sunción clínica de una masa neoplásica. Los pseudotumores dentro de ciertos músculos pueden aparecer después de una distensión muscular. En pacientes con características clínicas e imagenológicas inciertas, la administración de material de contraste puede servir para diferenciar un hematoma simple de una neoplasia hemorrágica.

Nomenclatura de la evaluación de las imágenes

A pesar de los avances tecnológicos en la imagenología, el diagnóstico de las lesiones por distensión muscular continúa sien­do clínico en la mayoría de los casos. Los costos y la portabilidad de la ecografía hacen que esta sea utilizada cada vez más. La RMN puede ser muy útil cuando los síntomas del paciente, los ha­llazgos clínicos y la ecografía no son congruentes. Los autores del presente estudio propusieron diferenciar las lesiones musculares de la UMT (proximal y distal) y de los tendones. Además, propu­sieron clasificar anatómicamente las lesiones musculares en in­tramuscular, miofascial, miofascial/perifascial, musculotendinosa o la combinación. Con respecto al sitio de la lesión, clasifican las lesiones musculares como proximal, media y distal. La gravedad de las lesiones musculares y musculotendinosas se clasifican de acuerdo con el sistema de clasificación de 3 grados de la RMN y la ecografía. Diversos estudios sugieren que la extensión de la lesión muscular sería un factor pronóstico para el tiempo de recupera­ción; variables como el porcentaje de área transversal de músculo anormal, el largo cráneo-caudal de la anormalidad muscular ad­yacente a la UMT y el volumen aproximado de lesión muscular han sido propuestos para calcular la gravedad. El hematoma in­tramuscular o intermuscular debe ser diferenciado.

Los autores del presente estudio indicaron que este siste­ma de clasificación propuesto debe ser evaluado en diferentes músculos e investigaciones para determinar si puede ser apli­cado en la práctica clínica general y demuestra ser superior al sistema utilizado actualmente.

Conclusión

La evaluación clínica, el sitio de la lesión y el patrón de la lesión podrían proveer información pronóstica con respecto al tiempo de convalecencia y recuperación posterior a una lesión por dis­tensión muscular, tanto aguda como recurrente. Los autores del presente estudio describieron un sistema completo para clasificar todas las lesiones musculares sobre la base del sitio anatómico exacto involucrado y la gravedad en la evaluación de las imáge­nes. Esta clasificación define las lesiones musculares según el sitio como proximal, media y distal, como intramuscular, miofascial, miofascial/perifascial y musculotendinosa. Además, sugieren una terminología nueva para las lesiones musculares, propuesta que debe someterse a validación apropiada y estudios de confiabili­dad, y que podría también ser usada para estudios pronósticos.

Ref : TRAUMATO.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología