Muerte Súbita Inesperada en Epilepsia

• AUTOR : Esen Melez I, Arslan M, Koç S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Sudden Unexpected Death in Epilepsy: A Retrospective Autopsy Study of 112 Epileptic Patients
• CITA : Noro Psikiyatri Arsivi 54(-):225-233 2017
• MICRO : La muerte súbita asociada con epilepsia es una entidad compleja. Para su diagnóstico deben tenerse en cuenta hallazgos histopatológicos, anatomopatológicos y toxicológicos, así como antecedentes del individuo y de su tratamiento antiepiléptico.

Introducción

Tanto en neurología como en medicina forense, las muertes súbitas inesperadas se presentan como los casos más importantes. Sus causas neurológicas más frecuentes incluyen la epilepsia, los ictus, las masas ocupantes, las infecciones, las enfermedades inflamatorias y las enfermedades metabólicas.

La epilepsia es una enfermedad de múltiples causas, caracterizada por interrupciones recurrentes del funcionamiento cerebral normal y asociada con aumento de la mortalidad en los individuos afectados, con tasas 2 a 4 veces mayores que la población general. El fallecimiento del paciente puede darse debido a las crisis epilépticas, o bien a partir de causas secundarias como traumatismos o ahogos. La muerte súbita asociada con epilepsia (MSAE) se define como cualquier fallecimiento de carácter repentino e inesperado, sin estado epiléptico, ni antecedentes de traumatismo ni ahogo, ni evidencia anatómica o toxicológica de causas de muerte alternativas. La presencia o ausencia de evidencia de crisis epilépticas recientes no excluye ni confirma la MSAE.

El objetivo del presente estudio fue esclarecer y homogeneizar los criterios utilizados por neurólogos y médicos forenses para el diagnóstico de MSAE mediante la presentación de datos de autopsias e historias clínicas.

Materiales y métodos

El presente estudio fue de tipo observacional y retrospectivo. Se utilizó la base de datos del Concejo de Medicina Forense del Ministerio de Justicia de Estambul, Turquía. Se recopilaron datos provenientes de 20 334 autopsias de pacientes realizadas entre 2007 y 2011. Se obtuvieron datos demográficos, particularidades de cada incidente, hallazgos macroscópicos y microscópicos de las autopsias y causas de muerte de todos los individuos con diagnóstico de epilepsia. Las causas de muerte se clasificaron en 5 grupos: MSAE, cardiovasculares, otras causas naturales, causas no naturales e indeterminadas. Los datos obtenidos se analizaron por métodos descriptivos e inferenciales.

Resultados

De los 20 334 casos analizados, 112 correspondían a individuos con diagnóstico previo de epilepsia. Se utilizaron los datos de estos pacientes para describir a esta subpoblación. Posteriormente, se compararon distintas variables entre los que presentaron MSAE y los que no.

Pacientes con diagnóstico previo de epilepsia

Entre los individuos con diagnóstico de epilepsia, el 66.1% (n = 74) eran varones, y el 33.9% restante de sexo femenino (n = 38). El promedio de edad fue de 34.2 años (36.0 años para los varones y 30.9 años en las mujeres). El año con mayor incidencia de defunciones en pacientes con epilepsia fue 2010.

Las lesiones en las superficies anterolaterales de los miembros, en las protrusiones de la cabeza, los focos de petequias en las conjuntivas y las laceraciones en la lengua fueron consideradas como sugerentes de una posible crisis epiléptica. Estos hallazgos se manifestaron en el 53.3% de los casos (n = 63). El 19.6% de los sujetos (n = 22) presentaba laceraciones en la lengua, aunque no se precisó cuántas de estas lesiones eran recientes.

El 20.5% de los casos (n = 23) presentó hallazgos de foco epiléptico, con el 6.3% con hallazgos únicamente macroscópicos, el 8.0% de los individuos con hallazgos únicamente microscópicos y el 6.3% con evidencia tanto macroscópica como microscópica.

En el 93.8% de los pacientes (n = 105) se llevaron a cabo análisis toxicológicos; el 41.9% de los individuos con epilepsia (n = 44) tuvo análisis de antiepilépticos positivos. Treinta y cinco pacientes presentaron un fármaco antiepiléptico en plasma, mientras que en los 9 restantes se hallaron múltiples agentes.

Pacientes con MSAE

Según las causas de muerte de los informes, el 35.7% de los individuos tuvo MSAE (n = 40), el 12.5% falleció por causas cardiovasculares (n = 14), el 8.9% murió debido a otras causas naturales (n = 10) y el 17.9% (n = 20), por causas no naturales. El 25% de los casos fueron clasificados como muertes por causa indeterminada (n = 28).

El promedio de edad de quienes fallecieron por MSAE fue de 30.6 años, con 31.5 años para los 21 varones y 29.6 años para las 19 mujeres evaluadas. La media de edad para los fallecidos por causas cardiovasculares fue de 44.4 años.

No se halló información sobre el tipo de crisis epiléptica manifestada en los informes de las autopsias. El 52.5% de los pacientes falleció sin testigos presentes (n = 21); el 40% (n = 18) fue hallado en su casa, el 5% (n = 2) fue encontrado en exteriores y el 2.5% (n = 1), en su lugar de trabajo. El restante 47.5% de los casos (n = 19) fue hallado por testigos antes de morir. El 40% falleció en su casa o camino al hospital (n = 16), mientras que el 7.5% (n = 3) presentaba información insuficiente en sus informes.

El 72.5% de los pacientes con MSAE (n = 29) tenía hallazgos externos sugestivos de crisis epiléptica. Además, se encontró evidencia de edema cerebral en el 60% de los casos (n = 24) y de edema pulmonar en el 92.5% (n = 37). El 47.5% (n = 19) de los individuos con MSAE presentaba corazones con peso aumentado, aunque el promedio de peso de este órgano fue significativamente menor que entre los fallecidos por causas cardiovasculares (p = 0.002). Estos últimos tuvieron, además, mayor frecuencia de hallazgos de hipertrofia y de tejido cicatrizal miocárdico que los pacientes con MSAE (p = 0.001).

Discusión

Las muertes relacionadas con la epilepsia pueden clasificarse en 3 categorías: exacerbaciones de enfermedades subyacentes que inducen epilepsia, exacerbaciones de enfermedades subyacentes que no inducen epilepsia, y epilepsia como causa directa. Esta última categoría incluye el estado epiléptico y las muertes accidentales durante una crisis. Si bien el estado epiléptico se asocia con una proporción importante de los fallecimientos en personas con epilepsia, estos no se consideran MSAE.

Si bien existen numerosos intentos por especificar la probabilidad de MSAE en cada caso con sospecha de epilepsia, el presente estudio utilizó una definición laxa para poder comparar sus hallazgos con la bibliografía existente. En este sentido, la frecuencia de MSAE se condice con lo descrito en trabajos anteriores sobre el tema.

Existen diversos factores de riesgo propuestos para la MSAE. Entre ellos, destacan el sexo masculino, la edad entre 20 y 39 años, algunas características de la epilepsia (su aparición temprana y larga duración, alta frecuencia de crisis, crisis tónico-clónicas), el tratamiento con múltiples antiepilépticos, el uso de carbamazepina, la esclerosis amigdalina, el alcoholismo, el cociente intelectual menor de 70 y los antecedentes de traumatismos craneoencefálicos.

En el presente estudio, el sexo masculino fue más prevalente entre los fallecidos que el femenino. Sin embargo, si bien este trabajo halló un rango de edad para la MSAE que coincide con el descrito anteriormente, otros protocolos han presentado resultados distintos. En cuanto a diversas características de la epilepsia, la metodología de la presente investigación no permitió recopilar datos relevantes.

Es importante destacar que, si bien existen lesiones externas sugestivas de crisis epiléptica al momento de la muerte, dichos hallazgos no son específicos de este evento. Por ejemplo, al excluir las MSAE, la presencia de este tipo de lesiones continúa siendo elevada.. En este contexto, es necesario sopesar esta información con hallazgos accesorios que muchas veces no figuran en los informes de autopsias.

El diagnóstico de causa de muerte cardiovascular también es motivo de polémica en este tipo de protocolos. La presencia de hallazgos clásicos de enfermedad cardiovascular, como hipertrofia miocárdica o tejido cicatrizal, predispone al profesional interviniente en la autopsia a clasificar al fallecimiento como secundario a causas cardiovasculares. Sin embargo, por fuera de las consideraciones estadísticas, los investigadores del presente estudio encontraron información sugerente de muerte por causas cardiovasculares en 7 reportes de casos clasificados como MSAE. Estos pacientes pueden haber fallecido debido a su enfermedad cardiovascular, y el diagnóstico previo de epilepsia puede haber sido anecdótico. Por otro lado, el hallazgo común a los 7 casos era de fibrosis miocárdica grave, característica relativamente frecuente en pacientes con crisis epilépticas repetidas.

Conclusión

La MSAE es una entidad compleja. Para su diagnóstico, deben tenerse en cuenta hallazgos histopatológicos, anatomopatológicos y toxicológicos, así como antecedentes del individuo y de su tratamiento antiepiléptico.

Ref : NEURO, CLMED, PSIQ.

Especialidad: Bibliografía - Neurología