Importancia del Uso Racional de Antibióticos en Mujeres con Infección Urinaria

• AUTOR : Gupta K, Hooton T, Soper D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases
• CITA : Clinical Infectious Diseases 52(5):103-120, Mar 2011
• MICRO : El tratamiento de las mujeres con pielonefritis y cistitis no complicadas requiere la consideración de la resistencia y las consecuencias del uso de cada antibiótico.

Introducción y objetivos

En el presente artículo se evaluaron las recomendaciones para el tratamiento de las mujeres con pielonefritis y cistitis no complicadas. El abordaje de estas pacientes requiere la consideración de la resistencia y las consecuencias del tratamiento. En la mayoría de los casos, la cistitis y pielonefritis no complicadas son provocadas por Escherichia coli. Otros microorganismos que pueden generar el cuadro incluyen Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus saprophyticus, y con menor frecuencia otras especies grampositivas y gramnegativas. La selección del tratamiento a administrar en pacientes con infección urinaria no complicada requiere tomar en cuenta la resistencia de las cepas de E. coli a los antibióticos, que varía de acuerdo con la región geográfica considerada.

Los estudios de susceptibilidad in vitro de los uropatógenos hallados en mujeres con cistitis no complicada son de utilidad con el fin de definir las pautas de tratamiento empírico. Según los datos obtenidos, la variabilidad geográfica es considerable al evaluar la susceptibilidad de los patógenos. No obstante, la nitrofurantoína, la fosfomicina y el mecilinam tienen un buen nivel de actividad en los países evaluados, con lo cual podrían considerarse para el tratamiento empírico de las pacientes residentes en la mayoría de las regiones geográficas. De todos modos, existe una tendencia de aumento de la resistencia al tratamiento antibiótico que requiere la evaluación continua de la información.

Resulta útil evaluar los factores individuales que predicen la resistencia al tratamiento antibiótico empírico. Por ejemplo, el antecedente de tratamiento con trimetoprima y sulfametoxazol durante los últimos 3 a 6 meses predice la resistencia a dichos fármacos en mujeres con cistitis aguda no complicada. En general, puede indicarse que la exposición a las drogas o a regiones con resistencia endémica son factores importantes a la hora de evaluar la resistencia a los antibióticos. Otro punto de importancia es la evaluación prospectiva y no sesgada de la resistencia al tratamiento en pacientes ambulatorias con cuadros no complicados generados por diversos uropatógenos.

Con respecto a los efectos adversos ecológicos del tratamiento, es decir aquellos vinculados con la generación de resistencia a los fármacos, debe considerarse la colonización por microorganismos multirresistentes asociada, por ejemplo, con el uso de cefalosporinas y fluoroquinolonas de amplio espectro. La frecuencia de resistencia al tratamiento fue demostrada para drogas que afectan en mayor medida la flora bacteriana fecal, como la trimetoprima sola o combinada con sulfametoxazol, las quinolonas y la ampicilina. En pacientes con cistitis no complicada, existe un riesgo mínimo de progresión en términos de invasión tisular o sepsis. De hecho, es posible observar la resolución espontánea del cuadro clínico.

En la actualización de las recomendaciones terapéuticas elaborada en 2010 se evaluó el esquema óptimo para las mujeres premenopáusicas y no embarazadas con cistitis o pielonefritis aguda no complicada.

Recomendaciones para la práctica clínica

Las recomendaciones para la práctica clínica son elaboradas con el fin de asistir a los pacientes y médicos en la toma de decisiones terapéuticas. Esto mejora la calidad de la atención, además de tener fines educativos.

Cistitis aguda no complicada

El tratamiento con monohidrato/macrocristales de nitrofurantoína en dos tomas diarias de 100 mg durante 5 días es una opción adecuada para el tratamiento de las pacientes con cistitis aguda no complicada. Su empleo se asocia con un nivel mínimo de resistencia y efectos adversos ecológicos, en tanto que la eficacia es comparable frente a la observada ante el uso combinado de trimetoprima y sulfametoxazol. Esta última combinación puede emplearse en dos tomas diarias de 160-800 mg, respectivamente, durante 3 días, siempre que los índices de resistencia local no superen el 20% o la cepa en cuestión sea susceptible. En ciertas regiones, el uso de trimetoprima en dos tomas diarias de 100 mg durante 3 días es la opción de elección, preferida en comparación con la combinación antes mencionada. No se cuenta con información concluyente que permita recomendar el uso de otros antibióticos en forma empírica en pacientes con cistitis aguda no complicada.

La fosfomicina puede ser de utilidad si se encuentra disponible, ya que su uso se asocia con un nivel mínimo de resistencia y efectos adversos ecológicos. No obstante, su eficacia sería inferior en comparación con las opciones de primera línea. El pivmecilinam es una opción a considerar en regiones donde se encuentra disponible. La resistencia ante su administración sería baja, al igual que la frecuencia de efectos adversos. En este caso, también se observó un nivel inferior de eficacia en comparación con otras opciones disponibles.

Las fluoroquinolonas como la ofloxacina, la ciprofloxacina y la levofloxacina, son fármacos muy eficaces al ser administrados durante 3 días. Sin embargo, pueden provocar efectos adversos, con lo cual su uso se reserva para las pacientes con cuadros más complicados. En cuanto a los betalactámicos, como la combinación de amoxicilina-clavulánico, el cefdinir, el cefaclor y la combinación de cefpodoxima y proxetil, son opciones adecuadas ante la imposibilidad de administrar otras drogas. El uso de otros betalactámicos no fue estudiado con frecuencia, aunque podría ser útil en ciertos casos. Debe tenerse en cuenta que, en general, los betalactámicos tienen un nivel inferior de eficacia y provocan más efectos adversos ecológicos, en comparación con otros antibióticos empleados en pacientes con infecciones urinarias. Por lo tanto, se recomienda precaución al utilizarlos. No se aconseja el uso de amoxicilina o ampicilina para el tratamiento empírico de las pacientes con cistitis aguda, debido a que no tienen un buen nivel de eficacia y se asocian con resistencia considerable.

Pielonefritis aguda

El tratamiento de las pacientes con sospecha de pielonefritis aguda requiere, en primera instancia, la realización de urocultivo y antibiograma y el inicio del tratamiento empírico de acuerdo con el uropatógeno hallado. En pacientes que no requieren internación y residen en zonas donde la resistencia a las fluoroquinolonas no supera el 10%, se recomienda el tratamiento con ciprofloxacina por vía oral, en dos tomas diarias de 500 mg, durante 7 días. El esquema puede iniciarse con una dosis inicial de 400 mg del fármaco por vía intravenosa. En este último caso, también puede optarse por un antibiótico de acción prolongada.

El tratamiento con una dosis diaria por vía oral de fluoroquinolonas como la ciprofloxacina o la levofloxacina resulta apropiado en pacientes que no requieren internación, siempre que la prevalencia de resistencia de los uropatógenos hallados en la comunidad no supere el 10%. Ante una prevalencia superior, se recomienda administrar una dosis inicial intravenosa de un antibiótico de acción prolongada como la ceftriaxona o un aminoglucósido. El tratamiento combinado con trimetoprima y sulfametoxazol por vía oral puede emplearse si el uropatógeno es susceptible. Si se desconoce la susceptibilidad, se recomienda administrar una dosis inicial intravenosa de un antibiótico de acción prolongada como la ceftriaxona.

Los betalactámicos por vía oral tienen un nivel inferior de eficacia en comparación con otros fármacos. Su empleo debe ser antecedido por una dosis intravenosa de un antibiótico de acción prolongada como la ceftriaxona o un aminoglucósido. No se cuenta con información que indique la necesidad de modificar la duración de 10 a 14 días de tratamiento con betalactámicos en caso de pielonefritis. Ante la necesidad de internación, se recomienda iniciar el tratamiento con un esquema antibiótico intravenoso, que puede incluir el uso de una fluoroquinolona, un aminoglucósido solo o combinado con ampicilina, una cefalosporina de amplio espectro o penicilina de amplio espectro sola o combinada con un aminoglucósido, entre otras opciones. La elección del fármaco a administrar debería tener lugar según el nivel de resistencia al tratamiento y la susceptibilidad de cada patógeno.

Discusión

De acuerdo con la opinión del comité de expertos, es necesario investigar con mayor profundidad los efectos adversos ecológicos del tratamiento de las pacientes con cistitis no complicada. Asimismo, no quedan claras las consecuencias del uso de antibióticos en términos de resistencia en mujeres con infección urinaria no complicada. Es necesario conocer la eficacia de las cefalosporinas en dicha población, así como en pacientes con pielonefritis que residen en zonas con una prevalencia elevada de resistencia a las fluoroquinolonas. Otras cuestiones que requieren una evaluación adicional incluyen la eficacia del tratamiento de corta duración con trimetoprima y sulfametoxazol en pacientes con pielonefritis causada por un patógeno susceptible y el esquema más apropiado en mujeres posmenopáusicas o diabéticas con cistitis aguda.

La aplicación de herramientas que permitan evaluar los resultados de las recomendaciones terapéuticas vigentes para las pacientes con cistitis o pielonefritis aguda es importante. En cierta proporción de casos, es esperable que el tratamiento no siga las pautas recomendadas. En general, resulta apropiado un nivel de cumplimiento terapéutico del 80% al 95%. Los resultados de dichos parámetros dependerán de la herramienta de evaluación aplicada. Se considera apropiado el uso de antibióticos recomendados para el tratamiento de las pacientes con cistitis o pielonefritis no complicada, siempre que no exista antecedente de alergias. La administración de fluoroquinolonas en pacientes con cistitis aguda no complicada solo debe tener lugar cuando no es posible utilizar un antibiótico recomendado. En pacientes con pielonefritis aguda no complicada, se recomienda iniciar el tratamiento empírico luego de realizar un cultivo urinario y modificar el esquema de acuerdo con los resultados obtenidos.

Conclusión

Las recomendaciones para el tratamiento de las pacientes con infección del tracto urinario fueron elaboradas por un comité de expertos de la Infectious Diseases Society of America y actualizadas en colaboración con la European Society for Microbiology and Infectious Diseases. En el presente estudio, se evaluaron las recomendaciones destinadas al abordaje terapéutico de las pacientes premenopáusicas, no embarazadas, con cistitis o pielonefritis aguda no complicada. Dichas recomendaciones indicaron la importancia de conocer la prevalencia de la resistencia al tratamiento, así como los efectos ecológicos negativos del uso de antibióticos. Estos factores deben considerarse a la hora de planificar el esquema terapéutico.

Ref . INFECTO, URO, FURADANTINA.

Especialidad: Bibliografía - Infectología