La Acromegalia por sí Sola no Incrementa el Riesgo Cardiovascular

• AUTOR : Akutsu H, Kreutzer J, Schöfl C
• TITULO ORIGINAL : Acromegaly Per Se Does Not Increase the Risk for Coronary Artery Disease
• CITA : European Journal of Endocrinology 162(5):879-886, May 2010
• MICRO : Un valor elevado de la hormona de crecimiento o del factor de crecimiento 1 similar a la insulina o de ambos parámetros no incrementa el riesgo de enfermedad coronaria.

Introducción

La acromegalia es una enfermedad caracterizada por concentraciones elevadas de la hormona de crecimiento (GH), que por lo general obedece a la presencia de un adenoma pituitario. Esta enfermedad se asocia con un mayor riesgo de mortalidad; los eventos cardiovasculares son la primera causa de muerte entre estos pacientes. La miocardiopatía es una complicación frecuente en los pacientes con acromegalia; en estos individuos se observa atrofia biventricular concéntrica, deterioro de la función diastólica y enfermedad de las válvulas mitral y aórtica. Algunos trabajos recientes sugieren que la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) podría contribuir a la miocardiopatía, y que ello podría deberse a los factores de riesgo cardiovascular típicos de la acromegalia. Entre éstos se incluyen la hipertensión arterial, la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus y la dislipidemia. También se ha señalado que es posible que la GH y el factor de crecimiento 1 similar a la insulina (IGF-1) provoquen por sí mismos alteraciones vasculares. Sin embargo, en un trabajo previo se observó que el control de la acromegalia no influyó sobre la ateroesclerosis coronaria, y que los depósitos de calcio no progresaban en estos pacientes, a diferencia de lo que sucede en la población general. Ello sugiere que el exceso de la GH puede tener un efecto protector sobre la enfermedad coronaria, contrariamente a lo que se creía, señalan los autores. Asimismo, en otro estudio prospectivo de 5 años de duración, el riesgo de EAC entre los pacientes acromegálicos fue bajo, y ninguno de ellos sufrió un evento cardíaco importante.

En el presente trabajo se evaluó el desempeño cardíaco, el riesgo de EAC y la presencia de EAC estimada mediante la determinación del calcio arterial coronario (CAC) por tomografía computarizada (TC) en pacientes con acromegalia. Esta evaluación se efectuó en el momento del diagnóstico y a los 4.6 + 1.1 años de seguimiento.

Pacientes y métodos

La población de este estudio, que fue de tipo prospectivo, estuvo compuesta por 25 pacientes con diagnóstico reciente de acromegalia y sin tratamiento previo de la enfermedad, que fueron derivados a cirugía. El diagnóstico de acromegalia se basó en los criterios clínicos clásicos, esto es, concentraciones elevadas de IGF-1 y falta de supresión de la GH tras una prueba de tolerancia oral a la glucosa. Todos los pacientes presentaban un adenoma pituitario confirmado mediante estudios histológicos. Se estimó la duración de la enfermedad teniendo en cuenta los años transcurridos desde el momento del inicio de los síntomas y signos hasta el diagnóstico. Los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico; aquellos que no lograron la remisión de la enfermedad iniciaron luego un tratamiento médico. En todos los casos se investigó la presencia de factores de riesgo cardiovascular, como consumo de cigarrillos, dislipidemia, diabetes mellitus, hipertensión arterial y antecedentes familiares de eventos cardiovasculares.

Se calculó el riesgo de contraer EAC en los siguientes 10 años utilizando las tablas de riesgo del Systematic Coronary Risk Evaluation project de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). De este modo, los pacientes fueron clasificados como de bajo riesgo (< 10%), de riego intermedio (10%- 20%) o de alto riesgo (> 20%).

Se realizaron estudios ecocardiográficos para evaluar el grosor del tabique interventricular y de la pared posterior del ventrículo izquierdo, además de la presencia de hipertrofia ventricular izquierda. Para la detección de calcio en las arterias coronarias se realizaron estudios de tomografía, y su valoración se hizo mediante el puntaje Agatston (AS). Finalmente, se estudiaron las concentraciones de GH y de IGF-1.

Se incluyó en el diseño un grupo control compuesto por 50 sujetos sin EAC ni acromegalia, que fueron apareados (a razón de 2 a 1) con los pacientes acromegálicos en función del sexo, la edad y el riesgo cardiovascular. La comparación estadística entre los pacientes y los controles se realizó mediante la prueba U de Mann-Whitney, y para la comparación de datos categóricos se utilizó la prueba X2. La correlación entre las variables se llevó a cabo aplicando la prueba de correlación en rangos de Spearman. Para la comparación entre variables apareadas se utilizó la prueba de Wilcoxon. Por último, los determinantes principales de la presencia de calcio en las arterias coronarias se identificaron mediante un análisis de regresión lineal.

Resultados

La duración promedio de la acromegalia en el grupo de pacientes estudiados fue de 7.1 + 3 años; se señala que estos sujetos tenían sobrepeso. Además, 4 pacientes padecían diabetes, 10 presentaban hipertensión arterial, 15 sufrían hipercolesterolemia, 7 eran fumadores y 5 tenían antecedentes familiares de EAC. De los 25 pacientes inicialmente evaluados, 20 continuaron en seguimiento y 19 aceptaron ser reexaminados a los 4.6 + 1.1 años. En esa oportunidad, la acromegalia estaba controlada en todos estos pacientes. Los parámetros endocrinológicos asociados a la enfermedad habían mejorado, pero el riesgo de EAC no se había modificado.

Se adjudicó la categoría de pacientes con bajo riesgo cardiovascular a 21 pacientes, mientras que los 4 restantes fueron considerados de alto riesgo cardiovascular a causa de las presencia de diabetes. El riesgo no se correlacionó con el exceso de GH o de IFG-1, ni con la duración de la enfermedad.

Se identificó la presencia de calcio coronario en 5 de los 25 pacientes; quienes tuvieron un valor promedio del AS de 2.6 + 7.9. Este valor resultó significativamente menor que el observado en los sujetos control. En ese grupo, el 48% de los sujetos presentó calcio coronario, con un AS promedio de 66 + 182. Además, no hubo diferencias al comparar la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y el puntaje de acuerdo con la ESC entre los pacientes y los controles. Los investigadores también compararon los valores del AS de sus pacientes con los datos obtenidos en una población no seleccionada del estudio Heinz Nixdorf Recall (HNR). Nuevamente, el valor del AS fue inferior entre las personas con acromegalia. Por último, el análisis de regresión lineal que incluyó el sexo, la edad, los factores tradicionales para estimar el riesgo de EAC y los valores de GH mostró que la edad y el sexo eran los factores determinantes más importantes del AS en los individuos con acromegalia.

En 13 de los 19 pacientes reexaminados y con acromegalia controlada, el AS se mantuvo en 0, en un enfermo el calcio coronario se volvió indetectable y en 5 individuos el AS aumentó. En promedio, el AS se incrementó en 4.3 puntos, aunque ello no fue estadísticamente significativo.

En el momento del diagnóstico, 12 de estos 19 pacientes presentaban hipertrofia ventricular izquierda; la cual revirtió durante el período de seguimiento. El grosor del tabique interventricular también disminuyó significativamente. No obstante, en un paciente aparecieron signos nuevos de hipertrofia ventricular izquierda leve.

Discusión

A pesar de que la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en los pacientes con acromegalia, la información disponible sobre EAC en estos enfermos es limitada y controvertida. Además, en algunos pacientes, el tratamiento puede provocar una deficiencia de GH, que se asocia con un mayor riesgo cardiovascular y con la aparición de ateroesclerosis precoz. Con el propósito de investigar una población homogénea, los autores de este trabajo estudiaron solamente a los pacientes con diagnóstico reciente de acromegalia y que no recibieron tratamientos previos para controlar esta enfermedad, esto hizo que la cantidad de participantes fuera algo menor que en otros estudios.

En el 80% de los pacientes evaluados no se detectó calcio coronario, lo que resultó concordante con el bajo riesgo cardiovascular medido de acuerdo con lo que sugiere la Sociedad Europea de Cardiología. El riesgo cardiovascular, además, se correlacionó positivamente con el puntaje Agatston. Por lo tanto, al igual que lo observado en el grupo control, el riesgo cardiovascular está asociado al calcio coronario también en los pacientes con acromegalia. En cambio, ni la concentración de GH en suero ni la duración de la enfermedad se asociaron con la presencia de calcio en las arterias coronarias. Más aún, el análisis de regresión lineal mostró que sólo la edad y el sexo fueron los determinantes más importantes del AS.

La presencia de calcio en las arterias coronarias fue significativamente menor en los pacientes con acromegalia comparados con los controles. El 80% de los pacientes con acromegalia presentó un AS por debajo del percentil 25 de la cohorte del estudio HNR. En cambio, los valores del AS entre los individuos del grupo control fueron los esperados de acuerdo con el citado estudio, lo que sugiere que los controles de este trabajo eran comparables a la población general. Estos resultados incluso sugieren que al momento del diagnóstico, los pacientes con acromegalia están menos afectados por la EAC que los sujetos sanos, señalan los investigadores. Sin embargo, dado que la edad promedio del grupo de pacientes estudiados en este trabajo fue de 45 años, edad en la que el riesgo de EAC aún es bajo, es más difícil demostrar efectos antiaterogénicos, comentan los expertos.

Conclusión

Los investigadores concluyen señalando que el riesgo cardiovascular en los pacientes con acromegalia de diagnóstico reciente es bajo y que la acromegalia por sí misma no añade más riesgo a los factores de riesgo cardiovascular ya conocidos. Sin embargo, señalan que mediante nuevas investigaciones debería confirmarse si el exceso del GH o de IGF-1 ejerce un efecto protector contra la EAC, como lo sugieren los valores más bajos del AS observado en este estudio. En virtud de los resultados presentados los autores sostienen que no parece ser necesario crear programas especiales para la evaluación de la EAC en los pacientes con acromegalia.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología