Comparan la Rentabilidad del Clopidogrel y de la Aspirina en Pacientes con Elevado Riesgo Cardiovascular

• AUTOR : Logman J, Heeg B, Herlitz J, Van Hout B
• TITULO ORIGINAL : Costs and Consequences of Clopidogrel Versus Aspirin for Secondary Prevention of Ischaemic Events in (High-Risk) Atherosclerotic Patients in Sweden: A Lifetime Model Based on the CAPRIE Trial and High-Risk CAPRIE Subpopulations
• CITA :  Applied Health Economics and Health Policy 8(4):251-265, 2010
• MICRO : Desde el punto de vista farmacoeconómico, podría preferirse la administración de clopidogrel para la prevención de eventos cardiovasculares en los pacientes de mayor riesgo, en comparación con el uso de aspirina.

Introducción

Los pacientes con enfermedad aterotrombótica se caracterizan por un mayor riesgo de infarto de miocardio (IAM) y accidente cerebrovascular isquémico (ACVI). Estas enfermedades se asocian con elevados niveles de morbimortalidad y de costos para los sistemas de salud. Los antiagregantes plaquetarios (aspirina y clopidogrel) se consideran esenciales en la prevención primaria y secundaria de estos procesos cardiovasculares. La eficacia de ambos productos se comparó en el estudio CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events), en el cual se señaló que el clopidogrel se asoció con una reducción del riesgo relativo de 8.7% (p = 0.043) en el riesgo anual de un criterio de valoración combinado (IAM, ACVI y mortalidad de causa cardiovascular), con un perfil de seguridad que no resultó inferior al de la aspirina. Asimismo, en determinados grupos poblacionales, el clopidogrel se vinculó a una mayor eficacia en esta estrategia preventiva en relación con la aspirina.

Si bien el clopidogrel podría asociarse con mayores beneficios clínicos en comparación con la monoterapia con aspirina, en especial en los sujetos con antecedentes de eventos isquémicos, este fármaco se relaciona con un mayor costo por unidad. En este estudio, los autores presentan los resultados de un análisis farmacoecónomico de la terapia con clopidogrel en los participantes de alto riesgo incluidos en el estudio CAPRIE.

Materiales y métodos

A fin de cuantificar los efectos de la terapia antiagregante plaquetaria, se calcularon los años de vida (AV) y los años de vida ajustada a la calidad (AVAC). Se aplicó un modelo de análisis de Markov para simular la aparición de eventos cardiovasculares en una cohorte hipotética integrada por 1 000 individuos, sobre la base de los criterios de inclusión del estudio CAPRIE. El algoritmo fue diseñado para reconocer la aparición de IAM o ACVI (hasta 3 eventos para cada afección) y los casos de mortalidad asociada con enfermedad vascular o por otras causas. Los participantes incluidos en el modelo fueron evaluados en distintos estados de salud en función de distintas probabilidades de transición, a partir de los datos reunidos en el análisis post hoc del estudio original. Se consideraron sujetos de alto riesgo a aquellos con enfermedad aterosclerótica sintomática previa (antecedentes de ACVI, IAM o antes de su participación en el estudio CAPRIE) o con compromiso de múltiples territorios vasculares (coronario, cerebrovascular, periférico).

Se estimaron los costos directos e indirectos vinculados a los procesos ateroscleróticos de acuerdo con la información de los registros de salud de Suecia. Se incluyeron los costos asociados con los efectos adversos y la pérdida de la productividad personal. Los valores obtenidos se verificaron mediante análisis de sensibilidad probabilística (ASP).

Resultados

Los autores aseguran que, de acuerdo con los resultados de los análisis iniciales, el tratamiento con clopidogrel se asoció con una prolongación de la expectativa de vida y un incremento en la cantidad de AVAC ganados en todos los subgrupos de pacientes. Esta mayor eficacia se correlacionó con un aumento de los costos.

En el modelo aplicado, el total de eventos simulados fue máximo entre los individuos con antecedentes de enfermedad aterosclerótica o vascular. La diferencia acumulativa entre la aspirina y el clopidogrel en los primeros eventos simulados alcanzó un valor máximo después de 2 años, tras los cuales los pacientes que recibían clopidogrel pasaron a ser tratados con aspirina por el resto de su vida, con una mínima diferencia en el riesgo de eventos.

En este modelo de simulación, se estimó que, para todos los pacientes del estudio CAPRIE, el tratamiento con clopidogrel durante 2 años se asociaba con un incremento continuo de la expectativa de vida, con una ganancia de 0.04 AV y de 0.05 AVAC. Estos beneficios se correlacionaron con un costo adicional de 8 259 coronas suecas por enfermo, por lo cual el costo total para todos los AV y AVAC ganados se calculó en 217 806 y 169 154 coronas, en el mismo orden.

Por otra parte, en los 2 subgrupos de mayor riesgo, el clopidogrel se vinculó a una mayor eficacia y menores costos en comparación con el total de participantes del estudio original.

La aplicación de ASP univariados permitió confirmar que, cuando se consideraron los costos mínimos para todos los estados de salud, el incremento de los costos asociados con la terapia con clopidogrel fueron mayores, con menores cocientes de rentabilidad. Por otra parte, los ASP efectuados desde la perspectiva del financiador, con la inclusión exclusiva de los costos directos, difirieron en función del grupo de pacientes considerado. Cuando se incluyó la totalidad de los participantes del estudio CAPRIE, el clopidogrel se correlacionó con menores cocientes de rentabilidad en comparación con los resultados iniciales. En cambio, en los sujetos con enfermedad aterosclerótica o vascular previa, los resultados fueron similares para los ASP, tanto desde la perspectiva del financiador como de la salud pública. La diferencia se atribuye a los menores costos indirectos de la mayoría de esos individuos, los cuales en general eran mayores de 65 años.

Al incluir en el ASP el costo de los AV ganados, se verificó que el costo de la terapia con clopidogrel se elevaba de modo acentuado, con reducción de la rentabilidad. Por el contrario, en un modelo en el cual se prolongó el potencial tratamiento con este medicamento durante 10 años se comprobó un perfil de rentabilidad más favorable, como probable consecuencia de la reducción de costos secundaria a la prevención de eventos isquémicos.

En otro orden, los expertos elaboraron curvas de aceptabilidad que permiten estimar la probabilidad de rentabilidad de una intervención dentro de un intervalo de umbrales de voluntad de pago por cada AVAC ganado. La probabilidad de una mayor rentabilidad de la terapia con clopidogrel se obtenía en los individuos de alto riesgo con enfermedad vascular o ateromatosa previa, con niveles de 81% para un umbral de 100 000 coronas por AVAC y de 98% para un umbral de 500 000 coronas por AVAC.

Discusión

La monoterapia con clopidogrel como sustituto de la aspirina no se recomienda en Suecia para los pacientes con enfermedad coronaria, sobre la base de la evaluación de la eficacia y de los costos. Esta premisa es válida, incluso, para los enfermos con un mayor riesgo de eventos isquémicos. En el presente análisis, la expectativa de vida de la totalidad de los participantes del estudio CAPRIE fue superior a la de las subpoblaciones de mayor riesgo, dada la mayor probabilidad de eventos vasculares en esos enfermos. El mayor riesgo cardiovascular se asocia no sólo con un incremento de la mortalidad, sino también con una optimización de la capacidad de la terapia con clopidogrel para evitar los eventos cardiovasculares, con un mejor perfil de rentabilidad en comparación con los pacientes de menor riesgo. En los individuos con enfermedad aterosclerótica preexistente, el riesgo de ACVI no mortal es muy superior al de otros sujetos, por lo cual el clopidogrel podría reducir en forma más acentuada la incidencia de eventos en esta población de riesgo. Dado que los ACVI no letales se vinculan a costos elevados, la posibilidad de evitarlos con el clopidogrel podría relacionarse con un menor costo para la salud pública.

Diferentes autoridades en distintos países efectúan análisis económicos para considerar la asignación de recursos. No se dispone de un umbral aceptado de manera internacional para definir como rentable un nivel de costos por AVAC. En Suecia, se ha establecido como costo bajo, intermedio, elevado y muy alto los niveles menores de 100 000, entre 100 000 y 500 000, entre 500 000 y 1 000 000 y por encima de 1 000 000 de coronas por AVAC, en orden sucesivo. En este contexto, el costo con AVAC de la terapia con clopidogrel para todos los participantes del estudio CAPRIE podría considerarse intermedio. Sin embargo, en la subpoblación de individuos con enfermedad aterosclerótica o vascular previa, el costo por AVAC se define como bajo. Estos cocientes de rentabilidad para el uso de clopidogrel resultan inferiores a los umbrales propuestos por la OMS o el NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) de Gran Bretaña. Así, el clopidogrel podría considerarse rentable en comparación con la aspirina para la prevención de los eventos aterotrombóticos en los sujetos de riesgo más elevado.

Conclusiones

El uso de clopidogrel en los pacientes con cardiopatía isquémica en Suecia se circunscribe a los que tienen síndromes coronarios agudos o a aquellos que no pueden recibir aspirina. Sin embargo, desde el punto de vista farmacoeconómico, podría preferirse la administración de clopidogrel para la prevención de eventos cardiovasculares en los individuos de mayor riesgo, de acuerdo con los parámetros definidos en el estudio CAPRIE. Mediante los ASP, los autores consideran que la rentabilidad de esta terapia es favorable en comparación con el uso de aspirina, aun después de incorporar variaciones en el modelo de análisis estadístico.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología