Beneficios de la estimación del riesgo preoperatorio en la prevención de episodios tromboembólicos

• AUTOR : Moote M, Englesbe M, Campbell Jr D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : PA-Driven VTE Risk Assessment Improves Compliance with Recommended Prophlaxis
• CITA : Journal of the American Academy of Physician Assistants (JAAPA) 23(6):27-35, Jun 2010
• MICRO : Los pacientes en plan de intervención quirúrgica que reciben adecuada profilaxis por tromboembolismo venoso tienen menor frecuencia de complicaciones durante el posoperatorio.

Introducción

El tromboembolismo venoso (TEV) es una complicación frecuente durante el posoperatorio, en la que influyen ciertos factores como la estasis venosa, el daño endotelial y los estados de hipercoagulabilidad. Abarca tanto la trombosis venosa profunda (TVP) como el tromboembolismo pulmonar (TEP), y es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes internados.

Los autores detectaron un elevado número de casos de TEV posoperatorio en el centro de salud donde se desempeñan y, por este motivo, llevaron a cabo diversas medidas para revertir esta tendencia, con la premisa de que muchos de estos episodios pueden prevenirse si se administra la profilaxis recomendada. Para este fin, contaron con la cooperación de auxiliares médicos de la institución, que fueron considerados idóneos para emprender esta tarea de prevención.

En el presente artículo, los investigadores analizaron las medidas adoptadas para lograr el objetivo prepuesto y ponen énfasis especial en la eficacia de la intervención clínica. Además, detallaron las dificultades que conlleva implementar un protocolo de estas características a nivel hospitalario y evaluaron el papel que cumplen los auxiliares médicos en lo que respecta a la seguridad del paciente.

Materiales y métodos

Los autores elaboraron un estudio retrospectivo de todos los pacientes adultos a los que se les había realizado una cirugía programada de tipo endocrinológica o gastrointestinal entre julio de 2005 y junio de 2007 en un centro de salud afiliado a la Universidad de Michigan, EE.UU. A partir de junio de 2006, los auxiliares médicos del Servicio de Cirugía llevaron a cabo una estrategia de intervención con el propósito de calcular el riesgo preoperatorio de TEV y administrar la profilaxis correspondiente, sobre la base de recomendaciones de expertos. Según si la cirugía había tenido lugar antes o después de que se implementara esta estrategia, los sujetos fueron divididos en dos grupos: preintervención (PRE) y posintervención (POS), respectivamente. Una vez que el riesgo preoperatorio de TEV había sido calculado, los auxiliares médicos procedieron a la prescripción de heparina por vía subcutánea y de dispositivos de compresión secuencial, entre otras indicaciones para el día de la cirugía. Todo paciente con alta probabilidad de presentar TEV, sin riesgo de hemorragia asociada con el procedimiento quirúrgico, recibió una dosis única de 5 000 unidades de heparina por vía subcutánea una a 2 horas antes de la cirugía. Al finalizar el procedimiento, el profesional a cargo del paciente realizaba la prescripción de la profilaxis de TEV de acuerdo con el riesgo preoperatorio que fuera calculado por los auxiliares médicos. Posteriormente, se comparó la frecuencia con que los integrantes de cada grupo en estudio recibieron profilaxis adecuada para TEV. Como en el grupo PRE no se había efectuado una estimación de riesgo preoperatorio, los investigadores hicieron un cálculo retrospectivo de este parámetro por medio de fuentes electrónicas de información. Esta herramienta fue evaluada calculando el puntaje de riesgo de TEV en pacientes del grupo POS y comparando los resultados con el puntaje calculado por los auxiliares médicos.

Los criterios de exclusión para individuos con el puntaje de riesgo calculado de TEV fueron hemorragia activa, coagulopatías y tratamiento con anticoagulantes orales, entre otros.

Los episodios de TVP y de EP en el posoperatorio fueron identificados como adquiridos o preexistentes dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. A efectos de establecer la eficacia de la estrategia implementada en el estudio se comparó el odds ratio (OR) para presentar TEV en el grupo PRE con la tasa de episodios en el grupo POS. Además, se comparó el índice de complejidad de casuística en ambos grupos utilizando el índice de gravedad de grupos relacionados por el diagnóstico refinado de todos los pacientes. Este parámetro sirvió para determinar la gravedad de la enfermedad en los sujetos estudiados, con la seguridad de que cualquier reducción en la tasa de TEV en el grupo POS no estuviese relacionada con la menor gravedad de la enfermedad.

Los autores revisaron las historias clínicas de cada paciente que hubiese presentado un episodio de TEV antes o después de la estrategia de intervención y evaluaron aspectos como el puntaje de riesgo preoperatorio de TEV, el índice de masa corporal (IMC) y la duración del procedimiento quirúrgico.

Resultados

Durante el período que duró el estudio se realizaron 2 046 cirugías programadas, 1 079 antes de la intervención y 967 después de ésta. En el grupo POS, 772 pacientes tuvieron un puntaje de riesgo calculado de TEV (expresado como índice de Caprini) igual o mayor de 3, lo que denotó un riesgo elevado de presentar episodios tromboembólicos. Cuando los autores calcularon en forma retrospectiva los puntajes de riesgo para el grupo POS, la sensibilidad y la especificidad en la identificación de individuos de alto riesgo fueron de 93% y de 90%, respectivamente, en comparación con aquellos calculados por los auxiliares médicos. De forma similar, 512 integrantes del grupo PRE tuvieron un índice de Caprini igual o mayor de 3.

Según los investigadores, la profilaxis farmacológica recomendada en pacientes con un índice de Caprini igual o mayor de 3 consiste en administrar enoxaparina o heparina por vía subcutánea tres veces por día. En individuos con un puntaje de riesgo igual o mayor de 3, la prescripción de profilaxis farmacológica recomendada se incrementó, en promedio, desde un 23.1% en el grupo PRE (intervalo: 0-43% por mes) hasta un 63.7% en el grupo POS (intervalo: 29-85% por mes). Por su parte, en individuos con un puntaje de riesgo igual o mayor de 5, el promedio de aumento en la prescripción fue de 29.4% en el grupo PRE (intervalo: 0-59% por mes) hasta 69.5% en el grupo POS (intervalo: 49-88% por mes).

En total, se detectaron 23 casos de TVP o EP en los 30 días posteriores a la cirugía. El grupo PRE mostró un índice de complejidad de casuística menor al del grupo POS (1.82 versus 2.10), hecho que refleja que los integrantes del primer grupo tuvieron menor cantidad de comorbilidades. Sin embargo, el grupo POS tuvo menor incidencia de episodios tromboembólicos. La tasa general de TEV en el grupo PRE fue de 2.2%, en comparación con 1.6% en el grupo POS (p no significativa). Asimismo, el OR de TEV en el grupo PRE, en relación con el grupo POS, fue de 1.39 (intervalo de confianza del 95%: 0.61-3.18, p no significativa).

Al revisar las historias clínicas de los pacientes afectados, los investigadores observaron que todos tenían un índice de Caprini igual o mayor de 3, pero que el riesgo había sido subestimado en 3 casos. Antes de la intervención, 8 de 11 individuos habían recibido una profilaxis no recomendada (73%). Después de la intervención, esta práctica sólo se repitió en 3 de 12 individuos (25%). La obesidad tuvo una influencia notable, ya que 12 de los 23 pacientes con TEV tenían un IMC mayor de 31 kg/m2 (52%), mientras que 19 tenían un IMC mayor de 25 kg/m2 (83%). La duración de las cirugías fue de 1.5 a 10 horas (promedio: 6.1 horas) y el diagnóstico de TEV fue confirmado entre los días 0 y 27 del posoperatorio (promedio: 8.2 días)

Discusión

En virtud de los resultados obtenidos en este estudio, los autores concluyen que las medidas adoptadas favorecieron la mayor aceptación de la profilaxis recomendada de TEV por parte de sus colegas, lo que redundó en la optimización del cuidado de los pacientes en el centro de salud donde ejercen. El aspecto más destacable de esta iniciativa fue la participación activa de los auxiliares médicos del Servicio de Cirugía y la eficacia alcanzada permitió que se difundiera a otros sectores de la institución.

Por otro lado, los investigadores destacan que los auxiliares médicos, por su dedicación al cuidado de los pacientes, desempeñan un papel importante en lo que respecta a medidas de prevención.

Como limitaciones, reconocen que la identificación de los casos de TEV se realizó teniendo en cuenta si el episodio era preexistente o adquirido, información que no estuvo disponible hasta después del 1 de noviembre de 2005; por consiguiente, no fue posible detectar los casos adquiridos antes de esa fecha. Esta circunstancia pudo haber ocasionado una subestimación del número de sujetos con TEV que recibieron profilaxis inadecuada antes de la intervención. Además, los autores suponen que pudo haber existido una subestimación de la incidencia general de esta complicación, ya que ciertos casos de TEV adquirido pudieron haber sido tratados en otro hospital.

La estrategia emprendida en este estudio logró aumentar la cantidad de prescripciones de medidas de profilaxis adaptadas al riesgo de cada individuo y a las normativas vigentes, por lo que los investigadores consideran que han alcanzado un notable progreso en cuanto a iniciativas de seguridad para el paciente, además de ponderar la labor de los auxiliares médicos en esta área.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía