Información de Preferencias y Recomendaciones de Diagnóstico y Tratamiento

• AUTOR : Krahn M
• TITULO ORIGINAL : ‘New’ Evidence for Clinical Practice Guidelines: Should We Search for ‘Preference Evidence’?
• CITA : Patient – Centered Outcomes Research 3(2):71-77, 2010
• MICRO : El artículo investiga la inclusión de la información sobre preferencias y valores en la confección de normativas de diagnóstico y tratamiento, detalla distintos ejemplos y sugiere considerar el punto de vista del paciente para una toma apropiada de decisiones.

Introducción

Las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento (DyT) tienen el objetivo de ayudar al médico y al paciente en la toma de decisiones, ya que trasladan el trabajo de revisión bibliográfica del médico a un panel de expertos y le permiten mejorar la calidad de la atención clínica por medio del conocimiento actualizado. Sin embargo, el autor plantea que no se toman en cuenta las preferencias y valores de los pacientes, es decir, sus sentimientos acerca de los resultados y las decisiones sobre su salud; este tipo de normativas generalmente apunta a la eficacia, a la seguridad y a la rentabilidad. Para subsanar este aspecto, se sugirió que se incluyeran modificaciones en la confección de recomendaciones, como incluir a los pacientes en la confección de normas, relevar la información acerca de sus preferencias e integrarla, y respetar dichas preferencias al aplicar estas normas.

Recientemente, se han apreciado grandes avances en este sentido, como la toma de decisiones compartida. También se ha comprobado que, en un 25% de los casos, se incluyen pacientes en el equipo de confección de recomendaciones y, en el 50%, existen políticas de integración del «consumidor». Sin embargo, la revisión de la información sobre preferencias para su posterior integración en las recomendaciones de DyT todavía no se ha impuesto, ya que este tipo de información con frecuencia no es considerada como datos científicos.

Los datos sobre las preferencias de los pacientes no se incluyen en las recomendaciones de DyT actuales

Un equipo de investigación revisó 70 normativas de DyT elaboradas en Canadá durante 2006. Se emplearon dos instrumentos con el fin de evaluar el grado de integración de las preferencias de los pacientes: la Appraisal of Guidelines Research Evaluation (AGREE) y la evaluación de Shaneyfelt y Centor. Luego de la revisión, comprobaron que la presencia de datos sobre preferencias del paciente tuvo un puntaje mucho más bajo que la variable tomada como referencia, que fue la eficacia del tratamiento (0.43 contra 0.65 con AGREE y 0.18 contra 0.58 con Shaneyfelt y Centor); sólo el 4% del texto se refería a preferencias, contra un 24% de información acerca de la eficacia, mientras que la bibliografía abarcaba un 6% datos sobre preferencias y un 31% sobre eficacia.

¿Por qué es deseable integrar los datos sobre preferencias?

En respuesta al artículo antes mencionado, un autor cuestionó la oportunidad de incluir las preferencias del público dentro de las normas de DyT, ya que no serían parámetros definitorios del curso de un tratamiento, como la eficacia o la seguridad. Sin embargo, todas las decisiones respecto de la salud están cargadas de valor. Cada decisión sobre el comienzo de un tratamiento trae aparejadas consecuencias sobre su efecto farmacológico, sobre cómo se siente el paciente acerca de tomar este medicamento en particular o medicamentos en general, y sobre sus preocupaciones acerca de posibles efectos adversos. Igualmente, las preferencias toman jerarquía en el caso de recomendaciones débiles o conflictivas, en las que se suele sugerir la toma de decisiones basadas en las preferencias del paciente. La revisión de diversos estudios permite definir la forma de buscar este tipo de información basada en las preferencias y provee argumentos para sustentarla.

Algunos casos de información basada en las preferencias

Análisis de la decisión

Un estudio comparó tres estrategias de tratamiento distintas (prostatectomía radical, radioterapia y tratamiento expectante) en pacientes con cáncer de próstata localizado. Por medio de un modelo informático, se integraron los datos acerca de la eficacia junto con la frecuencia y gravedad de los principales efectos adversos (disfunciones sexuales y urinarias permanentes) y se expresaron mediante una medida global del estado de salud basada en las preferencias, con el fin de estimar la expectativa de vida general y ajustada por la calidad. Se observó que ambos parámetros aumentaban en los pacientes con tumores moderada o pobremente diferenciados cuando se empleaba tratamiento curativo, más agresivo; sin embargo, en aquéllos con tumores bien diferenciados y pocas enfermedades asociadas, el tratamiento curativo aumentaba la expectativa de vida general, pero no la ajustada por la calidad. En este caso, la clave para definir la implementación de un tratamiento curativo fueron las preferencias de los pacientes referidas a las complicaciones de la terapia, y es un ejemplo de toma de decisiones dependiente de las preferencias.

Estudios de utilidades

Otros autores analizaron las utilidades para evaluar el estado de salud de 141 sobrevivientes de un cáncer prostático. Detectaron que era similar a la de los hombres de la misma edad en la población general, y que las disfunciones sexuales, urinarias e intestinales tenían un peso claramente menor sobre el estado global de salud que lo que habían sugerido estudios previos. Otro estudio mostró que, en el caso del cáncer de próstata, las preferencias de los pacientes eran diferentes de las de sus esposas, ya que ellas jerarquizaban la supervivencia por sobre la calidad de vida.

Estudios de calidad de vida relacionada con la salud

Un estudio evaluó los resultados del tratamiento y los niveles de satisfacción respecto de él entre pacientes con cáncer de próstata tratados con cirugía radical, braquiterapia y radioterapia, y sus cónyuges. Cada modalidad de tratamiento se asoció con un patrón característico de deterioro de la calidad de vida relacionado con las funciones urinaria y sexual. Los síntomas fueron peores en hombres obesos y en los de edad más avanzada, mientras que los de raza negra mostraron menores niveles de satisfacción. Se destaca el empleo de medidas psicométricas no utilitarias para complementar las evaluaciones utilitarias respecto de las decisiones basadas en las preferencias.

Intervenciones de toma de decisión compartida

En un estudio se incluyeron 160 hombres entre los 45 y 70 años que se atendían en un consultorio de atención primaria y fueron aleatorizados en dos grupos: a uno se le mostró una videograbación acerca de los beneficios y riesgos de realizar la pesquisa de antígeno prostático específico y al otro no. Los sujetos del primer grupo mostraron mayores conocimientos y fueron menos propensos a realizar el estudio del antígeno (62% contra 80%). Las preferencias se pueden aplicar tanto a estrategias como a resultados y pueden estudiarse mediante métodos experimentales y observacionales.

Investigación cualitativa

Once pacientes con cáncer de próstata que se habían sometido a cirugía radical identificaron 55 áreas que eran importantes respecto de la calidad de vida. Las entrevistas mostraron que el funcionamiento sexual y urinario no afectaba significativamente la calidad de vida de estos sujetos que, en términos generales, presentaron niveles globales bastante altos. Esto demuestra que la investigación cualitativa puede resaltar aspectos de la vida de los pacientes que los métodos cuantitativos podrían pasar por alto o subestimar.

Análisis conjunto

Se empleó esta técnica para analizar las preferencias en un grupo de individuos con artritis reumatoide, compuesto por afroamericanos y caucásicos. Mientras los primeros demostraron mayor preocupación por el cáncer, los segundos lo hicieron por la posibilidad de presentar remisión y detener la progresión de las lesiones radiográficas. Se observó aversión al riesgo en el 52% de los afroamericanos y sólo en el 12% de los caucásicos. En este caso, el método de preferencias declaradas permite establecer los elementos de decisión de importancia para determinados subgrupos específicos.

La manera de hacerlo

Ningún grupo formado para la preparación de normativas de DyT se ha propuesto realizar una búsqueda bibliográfica con el fin de obtener una síntesis de la información basada en las preferencias de los pacientes. De hecho, esta tarea presenta varios inconvenientes, entre los que se cuentan el tipo de lenguaje técnico empleado por los investigadores y las palabras clave para la búsqueda, que muestran una amplia variación, en muchos casos dependiente de la profesión predominante en el grupo de investigación. En segundo lugar, el diseño de los estudios es muy variable; en la mayoría de los casos, son observacionales e incluyen métodos cualitativos estándares, entrevistas estructuradas o no estructuradas, estudios de corte transversal o de cohorte, entre otros. En muy pocas ocasiones, se llevan a cabo estudios aleatorizados. Además, las poblaciones en estudio son variables: en algunos casos se incluyen pacientes; en otros, familiares o allegados; y algunas veces se basan en la opinión de expertos, como en los estudios económicos. También es necesario desarrollar los métodos más adecuados para el análisis de los datos referidos a preferencias. Por último, es difícil establecer la necesidad de una revisión de preferencias, considerando quién debe tomar la decisión, la forma de integrar los datos, el momento para llevarla a cabo, así como otros puntos importantes, como el enfoque metodológico y la forma de recabar la información bibliográfica de la manera más completa posible.

Justificación de la integración de la información de preferencias dentro de las recomendaciones de DyT

El autor sostiene que las preferencias y valores son una parte primordial de la toma de decisiones; se considera que la situación óptima para tomar una decisión respecto a la salud involucra opciones, oportunidades y preferencias. Dentro de la medicina factual, las buenas decisiones se basan en los hechos, la habilidad clínica y los valores del paciente. Los estudios sobre preferencias pueden mostrar cómo se sienten los pacientes acerca de los objetivos, resultados y decisiones importantes respecto a su salud, y estas preferencias presentarán diferencias en los distintos tipos de pacientes. De este modo, se puede considerar el enfoque más personalizado, con el objetivo de tomar la decisión más apropiada para cada paciente. También debe considerarse que, en algunos casos, las decisiones que deben tomarse están exclusivamente basadas en las preferencias y deben discutirse directamente con los pacientes. El autor recomienda enfáticamente incorporar este enfoque en la confección de normativas para el DyT, e intentar nuevos abordajes para la búsqueda de la información sobre preferencias y su integración en dichas normativas.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica