Triptanos para el Tratamiento de la Migraña

• AUTOR : Johnston M, rapoport A
• TITULO ORIGINAL :  Triptans for the Management of Migraine
• CITA : Drugs 70(12):1505-1518, 2010
• MICRO : Los triptanos son eficaces, seguros y bien tolerados para el tratamiento de la migraña.

Migraña

La incidencia de migraña se estima en 43% para las mujeres y 18% para los hombres. A pesar de su elevada prevalencia y la naturaleza discapacitante de este trastorno, la migraña es subdiagnosticada y muchas veces no se la trata en forma correcta.

Alrededor de 1860 se consideraba que era producida por vasodilatación como mecanismo fisiopatogénico principal. Luego, hacia 1930, se demostró que la ergotamina reducía las pulsaciones del sistema carotídeo externo y pasó a ser considerado el mecanismo fisiopatológico más importante.

La bibliografía señala que la migraña consiste en una disfunción fisiológica heredada en las estructuras anatómicas normales en el caso de la migraña con aura y se debería a una depresión cortical difusa en la migraña sin aura. Además, en los sujetos que padecen migraña existe una activación de las vías trigeminales del dolor, que primero son periféricas y luego progresan hasta hacerse centrales si el ataque no se trata adecuadamente. Los nociceptores perivasculares de la piel, los músculos de la cara y el cuello, el periostio, la duramadre intracraneal y los senos durales transmiten las señales dolorosas a través de la vía trigeminal. Varias sustancias inflamatorias son liberadas desde la terminación de la primera rama del trigémino, como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, la neuroquinina A y la sustancia P, y estimulan a los nociceptores, que envían las señales dolorosas al tronco del encéfalo.

 Triptanos

Mecanismo de acción

Los triptanos son agonistas de los receptores 5-HT1B y 5-HT1D de serotonina que se encuentran en los vasos sanguíneos y en las terminaciones presinápticas de los nervios sensoriales, respectivamente. Se proponen 3 mecanismos de acción para los triptanos: la inhibición periférica de la liberación del péptido relacionado con el gen de la calcitonina y sustancia P de las aferencias nociceptivas trigeminales, la modulación de las neuronas de segundo orden de la vía trigeminal y la vasoconstricción.

Eficacia

Todos los triptanos son más eficaces que el placebo para el tratamiento de la migraña y suelen tolerarse bien. Las vías de administración son la subcutánea, la oral (comprimidos y comprimidos de desintegración oral) y el aerosol nasal.

Los criterios principales de valoración de la eficacia en los estudios analizados fueron la respuesta clínica con ausencia de dolor a las 2 horas, el alivio de la cefalea a las 2 horas de la administración, la tasa de recurrencia a las 24 horas y la aparición de efectos adversos en comparación con placebo u otros triptanos.

La primera formulación disponible fue el sumatriptán subcutáneo. Sin embargo, la forma de administración más indicada son los comprimidos orales, que son menos eficaces y tolerados cuando el cuadro se acompaña de náuseas o vómitos, o se encuentra alterada la función gastrointestinal. Los aerosoles nasales se absorben por el epitelio olfatorio y penetran más rápidamente en el sistema nervioso central (SNC), generando así un alivio sintomático también más rápido. Los comprimidos de desintegración oral presentan un pico plasmático más tardío, ya que se disuelven en la saliva y tardan más en llegar al estómago para su absorción.

Sumatriptán

En Estados Unidos se comercializa en formulaciones de administración subcutánea, aerosol nasal y comprimidos. Es el triptano prescripto con mayor frecuencia y el más estudiado. Todas las dosis (100 mg, 50 mg y 25 mg) son más eficaces que el placebo; se informó que 100 mg de sumatriptán son igualmente eficaces que una dosis de 50 mg o 25 mg, y la dosis de 50 mg tiene igual eficacia que la de 25 mg. Con la dosis más alta, sin embargo, aumenta el riesgo de efectos adversos. El aerosol nasal es eficaz y bien tolerado, y es útil sobre todo en pacientes con náuseas o vómitos a pesar de su sabor desagradable.

Zolmitriptán

Los comprimidos son más lipofílicos en comparación con el sumatriptán y, por lo tanto, se absorben más rápidamente. Tiene un metabolito activo con una vida media 50% más larga que la droga original; además, su potencia sobre los receptores serotonérgicos es mayor.

En todas las dosis es más eficaz que el placebo. En dosis de 5 y 2.5 mg es más eficaz que el placebo para aliviar la cefalea y mantener el intervalo sin dolor. La eficacia de 5 mg de zolmitriptán es similar a la de 100 mg de sumatriptán y la dosis de 2.5 mg tiene igual eficacia y la misma incidencia de efectos adversos que 50 mg de sumatriptán, 12.5 mg de almotriptán, 40 mg de eletriptán y 10 mg de rizatriptán. Los efectos adversos son más frecuentes con 2.5 mg de zolmitriptán que con 2.5 mg de naratriptán. Se halló que el eletriptán en dosis de 80 mg fue más eficaz que 2.5 mg de zolmitriptán, pero existe un mayor riesgo de efectos adversos.

Rizatriptán

Está disponible en comprimidos y comprimidos de desintegración oral. El inicio de acción es rápido y la biodisponibilidad, similar a la del resto de los triptanos. Tiene una vida media plasmática de 2 horas. Diez mg de rizatriptán son más eficaces que el placebo y producen un alivio del dolor más rápido que 50 mg de sumatriptán y 2.5 mg de naratriptán. La eficacia de 10 mg de rizatriptán es similar a la de 12.5 mg de almotriptán, 40 mg de eletriptán y 2.5 mg de zolmitriptán. Además, fue bien tolerado incluso en pacientes que ingerían más de 10 comprimidos por mes. La formulación en comprimidos de desintegración oral es preferida por los pacientes debido a un alivio sintomático más rápido.

 

Naratriptán

Se diferencia del sumatriptán por tener una vida media más prolongada, mayor biodisponibilidad y ser más lipofílico. En dosis de 2.5 mg demostró ser menos eficaz y de acción más lenta, pero mejor tolerado que 100 mg de sumatriptán. Asimismo, se observó una menor tasa de recurrencias con 2.5 mg de naratriptán al compararlo con 100 mg de sumatriptán. Se informó un riesgo de efectos adversos similar al del placebo.

Almotriptán

Es un agonista de los receptores 5-HT1B, 5-HT1D y 5-HT1F que se absorbe con rapidez; su vida media y su biodisponibilidad son ligeramente mayores que las del resto de los triptanos. La probabilidad de interacciones con otros fármacos es baja, dado que se metaboliza por 3 vías diferentes. En dosis de 12.5 mg es más eficaz que el placebo y la eficacia es similar que la de 100 mg de sumatriptán, 2.5 mg de zolmitriptán, 10 mg de rizatriptán y 40 mg de eletriptán.

Eletriptán

Su inicio de acción es rápido y la biodisponibilidad similar a la del resto de los triptanos. En dosis de 40 mg es el único fármaco del grupo que resultó más eficaz que 100 mg de sumatriptán.

Frovatriptán

Su vida media es más prolongada que la del resto de los triptanos y las interacciones con otros fármacos son escasas porque se metaboliza por 2 vías diferentes. Es más eficaz que el placebo en dosis de 2.5 mg. Se informó también que es beneficioso para el tratamiento de la migraña relacionada con la menstruación. Su perfil de efectos adversos es favorable y la incidencia de eventos adversos es ligeramente superior a la del placebo, pero menor que la observada con 100 mg de sumatriptán.

Seguridad

Se considera que todos los triptanos son seguros, con un bajo riesgo de efectos adversos graves. Las contraindicaciones para su uso incluyen la hipertensión arterial no controlada, la enfermedad cardíaca isquémica, el vasoespasmo coronario, la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad vascular periférica y la migraña basilar o hemipléjica.

La consideración más importante al evaluar la seguridad es la potencial vasoconstricción de los vasos coronarios. A pesar de que los individuos que consumen triptanos a veces experimentan opresión precordial, los estudios con tomografía por emisión de positrones no hallaron disminución de la perfusión coronaria luego de la administración de estos fármacos. En un estudio realizado en 62 sujetos que utilizaban sumatriptán subcutáneo no se encontraron cambios significativos en el electrocardiograma a pesar de que 15% presentaban síntomas precordiales.

La insuficiencia hepática es una contraindicación total para su uso y la alteración de la función renal, una contraindicación relativa.

Las interacciones con otros fármacos son más frecuentes con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), ISRS, anticonceptivos orales y el cigarrillo; los inhibidores del CYP 3A4, como el ketoconazol, los macrólidos y el ritonavir, pueden aumentar la concentración plasmática de eletriptán. El zolmitriptán tiene pocas interacciones, dado que se une escasamente a las proteínas plasmáticas, con la posible excepción de los IMAO y la cimetidina. El propranolol disminuye el metabolismo del rizatriptán; sin embargo, esta interacción no ocurre con otros betabloqueantes. El almotriptán tiene pocas interacciones farmacológicas porque se metaboliza por varias vías; no se conocen interacciones para el naratriptán. Los sujetos que reciben anticonceptivos orales y los fumadores deben evitar el uso de naratriptán. El sumatriptán, el rizatriptán y el zolmitriptán están contraindicados en pacientes medicados con IMAO.

Tolerabilidad

La eficacia y la tolerabilidad se correlacionan positivamente; sin embargo, los individuos toleran mejor los efectos adversos si obtienen una mayor eficacia.

Con la administración subcutánea se observa el alivio más rápido de los síntomas, pero la tolerabilidad es menor debido a que la inyección puede ser dolorosa e irritar la piel. Los comprimidos son casi siempre bien tolerados y de fácil administración. Los aerosoles nasales ofrecen un rápido inicio de acción y una alternativa útil para pacientes que presentan náuseas, vómitos o alteraciones de la absorción gastrointestinal. Los comprimidos de desintegración oral pueden administrarse sin agua cuando las náuseas están presentes, pero no actúan más rápido que los comprimidos habituales.

Los efectos adversos se presentan más a menudo con el uso de placebo con todos los triptanos, excepto con naratriptán 2.5 mg. Las tasas más elevadas de efectos adversos se observaron con eletriptán en dosis de 80 mg. Una revisión sobre los efectos adversos relacionados con el SNC informó que los más comunes fueron la somnolencia, el cansancio y la dificultad para pensar; los triptanos menos lipofílicos son los que penetran con más dificultad en el SNC, por lo que deben considerarse en los pacientes que tienden a experimentar este tipo de efectos adversos.

Conclusiones

Los triptanos son eficaces, seguros y bien tolerados para el tratamiento de la migraña, aunque la heterogeneidad farmacocinética puede determinar que los pacientes opten por cambiar de fármaco o de vía de administración. Ninguno de los triptanos es más eficaz en todos los criterios de valoración; algunos son más eficaces en dosis más elevadas, especialmente en los sujetos poco susceptibles a los efectos adversos.

 

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica