Comparan el uso de Dexmedetomidina y Midazolam para la Sedación de Pacientes que Requieren Ventilación Mecánica no Invasiva

• AUTOR : Senoglu N, Oksuz H, Ekerbicer H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Sedation During Noninvasive Mechanical Ventilation with Dexmedetomidine or Midazolam: A Randomized, Double-Blind, Prospective Study
• CITA : Current Therapeutic Research 71(3):141-153, Jun 2010
• MICRO : Tanto la dexmedetomidina como el midazolam parecen alternativas apropiadas para la sedación de los pacientes que requieren ventilación mecánica no invasiva, si bien la primera se asoció con una menor necesidad de ajuste de la dosis para mantener el nivel adecuado de sedación.

Introducción

La ventilación mecánica no invasiva (VNI) se ha difundido en las unidades de cuidados intensivos porque permite evitar la necesidad de intubación endotraqueal en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en el contexto de edema pulmonar cardiogénico o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

La tolerancia del paciente es una variable de importancia para asegurar la eficacia de la VNI. No obstante, muchos parámetros de esta modalidad de ventilación asistida reducen la comodidad de los enfermos, entre los que se destacan la ansiedad, la angustia y las dificultades para la sincronización entre el paciente y el respirador. Sin embargo, sólo se dispone de escasos datos científicos relacionados con la administración de sedantes durante la VNI. Los esquemas terapéuticos elegidos son variables, pero no deben utilizarse fármacos que provoquen depresión respiratoria. En este sentido, la dexmedetomidina (D-MTD) es un agonista alfa-2 adrenérgico de acción central que induce sedación sin efectos adversos graves sobre la respiración.

Los expertos admiten las dificultades para la evaluación y cuantificación del nivel de sedación de los pacientes internados en las unidades de cuidados intensivos. Con este objetivo se utilizan métodos subjetivos, como las escalas de sedación Ramsay Sedation Score (RSS) y de sedación/excitación, Riker Sedation-Agitation Scale (RSAS), o bien recursos objetivos como el monitoreo neurofuncional; el índice biespectral (BIS). En ausencia de estudios comparativos directos entre los sedantes administrados a los individuos que requieren VNI, los autores presentan los resultados de un ensayo en el cual evaluaron los efectos de la D-MTD y del midazolam en sujetos con exacerbaciones agudas de la EPOC.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un ensayo aleatorizado y a doble ciego, en el cual se propuso la participación de pacientes adultos con insuficiencia respiratoria aguda en el contexto de la EPOC, con ventilación espontánea y falta de capacidad para colaborar (RSS de 1 y RSAS de 1 o más). Tras excluir a los individuos con acidosis o hipotensión grave, arritmia o isquemia cardíaca aguda, hemorragia gastrointestinal, disfunción previa del sistema nervioso central o insuficiencia hepática o renal, enfermedad psiquiátrica, los enfermos fueron divididos de modo aleatorio para recibir ya sea D-MTD (dosis de carga de 1 µg/kg en los primeros 10 minutos, sucedida de una infusión de 0.5 µg/kg/h) o bien midazolam (dosis de carga de 0.05 mg/kg en los primeros 10 minutos, con infusión posterior de 0.1 mg/kg/h). La dosis fue ajustada con el objetivo de mantener un nivel de sedación de 2 a 3 en la escala RSS, un puntaje de 3 a 4 en la escala RSAS y un BIS > 85.

Se aplicó en todos los pacientes VNI por máscara facial con presión positiva en la vía aérea en 2 niveles, con una presión de soporte con incrementos de 5 cm H2O cada 5 a 15 minutos. La fracción inspirada de oxígeno inicial fue de 50%. Se definió como VNI óptima a la asociada con los menores niveles posibles de presión y fracción inspirada de oxígeno que aseguraran una saturación de oxígeno superior al 90% o una presión parcial arterial de oxígeno mayor de 60 mm Hg. Se consideró fracaso terapéutico la necesidad de intubación endotraqueal o la mortalidad relacionada con la VNI.

Se establecieron como criterios principales de valoración los puntajes de RSS, RSAS y BIS, mientras que entre los criterios secundarios se mencionan la frecuencia cardíaca, la presión arterial y los gases en sangre. Los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas como la prueba de la t, X2 o exacta de Fisher y se definió como significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Un total de 40 pacientes se distribuyeron de modo aleatorio para recibir D-MTD (n = 20) o midazolam (n = 20). No se describieron diferencias de significación estadística en la edad y la distribución por sexos entre ambas cohortes.

De acuerdo con los autores, se confirmaron en los 2 grupos cambios significativos con respecto al inicio en los niveles de RSS (aumento) y en los puntajes de RSAS y BIS (disminución) después de la dosis de carga de los sedantes administrados (p = 0.01). Los niveles de RSS fueron significativamente inferiores en quienes recibieron D-MTD a partir de la cuarta hora de la infusión (p < 0.05). Por otra parte, el puntaje de la escala RSAS resultó significativamente superior en los individuos tratados con D-MTD a partir de la octava hora del inicio del tratamiento (p < 0.01). Del mismo modo, el valor del BIS se consideró superior entre los sujetos que recibieron D-MTD, en comparación con los tratados con midazolam (p < 0.05).

No se reconocieron diferencias importantes en el intercambio gaseoso y la presión parcial de oxígeno obtenida en ambos grupos. Sin embargo, la frecuencia cardíaca se consideró significativamente inferior en los enfermos tratados con D-MTD. Si bien la presión arterial sistólica y diastólica descendieron en forma más acentuada en los individuos medicados con D-MTD en una primera etapa, no se observaron diferencias en este parámetro entre ambas cohortes después de 4 horas de infusión de sedantes.

En relación con los efectos adversos, no se identificaron reacciones cardiovasculares asociadas con la dosis de carga o la infusión de mantenimiento de los sedantes. Se requirió un mayor número de modificaciones en la tasa de infusión en los sujetos tratados con midazolam (p < 0.01). No se reconocieron episodios de fracaso del tratamiento durante el período de estudio.

Discusión

En este análisis se comparó la eficacia de la D-MTD y del midazolam para inducir sedación en el contexto de la aplicación de VNI en pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos. De acuerdo con los autores, no se identificaron diferencias importantes entre la infusión de 0.5 µg/kg/h de D-MTD y la administración de 0.1 mg/kg/h de midazolam, aunque el puntaje del BIS fue superior en los sujetos que recibieron D-MTD. Asimismo, este grupo de participantes requirió ajustes de la velocidad de infusión en una menor proporción.

La sedación es necesaria en estos enfermos a fin de evitar la asincronía entre el paciente y el equipo de ventilación mecánica. La D-MTD permite obtener una sedación adecuada, pero resulta posible despertar a los enfermos mediante una estimulación mínima y, así, efectuar evaluaciones neurológicas repetidas. Asimismo, la D-MTD facilita el proceso de destete del respirador en los individuos con asma o EPOC. En cambio, el midazolam es una benzodiazepina de acción corta, por lo cual se la considera eficaz para el tratamiento de los pacientes con agitación aguda. No obstante, se describió la acumulación y el efecto sedante prolongado en los sujetos graves con obesidad, insuficiencia renal o hipoalbuminemia. Por otra parte, se observa agitación paradójica en alrededor del 1% de los pacientes.

La D-MTD se asoció con menores niveles de sedación y con mejoría de la agitación y la ansiedad, lo que se atribuyó a potenciales diferencias en la calidad de la sedación inducida por los 2 fármacos evaluados y por la posible acumulación del midazolam. La menor frecuencia cardíaca observada entre los enfermos que recibieron D-MTD podría explicarse por la menor magnitud de la descarga simpática y el descenso de las catecolaminas provocados por este medicamento. No se conocen acciones simpaticolíticas del midazolam.

Conclusiones

Tanto la D-MTD como el midazolam parecen alternativas apropiadas para la sedación de los pacientes que requieren VNI, si bien la primera se asoció con una menor necesidad de ajuste de la dosis para mantener un nivel adecuado de sedación y cooperación.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica