Caracterizan los Mediadores que Interfieren en la Cicatrización de las Heridas Crónicas

• AUTOR : Pukstad B, Ryan L, Espevik T
• TITULO ORIGINAL : Non-Healing Is Associates with Persistent Stimulation of the Innate Immune Response in Chronic Venous Leg Ulcers
• CITA : Journal of Dermatological Science 59(2):115-122, Ago 2010
• MICRO : Se evaluaron los niveles de citoquinas presentes en el exudado de heridas crónicas para evaluar la hipótesis de que la inflamación crónica interfiere con el proceso de cicatrización.

Introducción

Las heridas crónicas de la piel suelen producirse en los miembros inferiores de los individuos ancianos y abarcan desde las úlceras venosas hasta las úlceras del pie diabético; éstas representan hasta el 2% del presupuesto de salud de algunos países europeos. En estas heridas están alterados los procesos de inflamación, migración celular y remodelación de la piel. Si bien se desconoce su etiopatogenia, la reacción inflamatoria persistente y la colonización bacteriana son factores que contribuyen con la cronicidad de las lesiones. Aún no se han aislado los gérmenes involucrados en el origen de las heridas crónicas; sin embargo, se hallaron cuatro grupos o más de bacterias que se asocian con las alteraciones de la curación. Luego del daño del epitelio, el sistema de la inmunidad natural es esencial para la defensa contra la invasión microbiana. Los receptores tipo Toll (RTT) se expresan en las superficies de las células inmunocompetentes y pueden detectar los componentes microbianos como el lipopolisacárido y el genoma bacteriano y viral, entre otros. Hasta el día de la fecha se identificaron 10 RTT en las células humanas. En la piel, la activación de los RTT provoca la secreción de mediadores inflamatorios y la respuesta antimicrobiana, además de actuar como un eslabón que conecta la inmunidad natural y la específica. Asimismo, se halló que estos receptores participan de la homeostasis de los epitelios, de la regeneración tisular y del proceso de curación de heridas; otros mediadores de la respuesta inflamatoria y antibacteriana son la lipocalina 2 (LC2), cuya concentración aumenta en los queratinocitos cuando son estimulados por los microbios o las citoquinas. Esta sustancia actúa como un quelante de hierro y posee acción bacteriostática.

El objetivo de este trabajo consistió en diferenciar los cambios en las citoquinas, LC2 y ligandos del RTT, en el exudado proveniente de las úlceras en proceso de curación y aquellas que no curan.

Materiales y métodos

Los autores realizaron un trabajo de observación en pacientes con úlceras venosas de los miembros inferiores en un hospital universitario del Reino Unido. Se excluyeron los pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia arterial crónica o que tuvieran otras enfermedades que comprometan la cicatrización de las heridas, los que presentaban heridas infectadas, con exposición ósea o que recibieran alguna clase de tratamiento inmunosupresor. Las heridas recibieron el tratamiento habitual y cada 14 días se recolectó el exudado mediante un apósito hermético estéril. Se evaluó la presencia de citoquinas mediante matrices con anticuerpos dirigidos contra ellas. Los niveles de factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, LC2 e interleuquina (IL) 8 se determinaron con ELISA. Mediante un ensayo de luciferasa se estableció la activación del factor de activación nuclear kappaB como señal de activación de los RTT. Los autores repitieron los experimentos tres veces.

El análisis estadístico se realizó con la prueba bilateral de la t.

Resultados y discusión

Se ha demostrado que la curación de una herida se asocia con la reducción de los niveles de IL-1alfa e IL-1beta. En este trabajo, se halló que los niveles de IL-1alfa permanecieron elevados en el exudado de las heridas crónicas que no curaron (HCNC) con respecto a aquellas que sí curaron (HCC), como también el receptor soluble II del TNF. También encontraron diferencias en el perfil de proteínas quimiotácticas; las concentraciones de la proteína inflamatoria de los macrófagos 1alfa disminuyen en las HCNC y permanecen elevados en las HCC, mientras que la proteína inflamatoria de los macrófagos 1alfa (PIM-1) delta presenta variaciones en sentido opuesto. Los niveles elevados de IL-8 se asocian con la curación de las heridas y en este trabajo se halló que, en las HCNC, disminuyen con el tiempo. La IL-8 es una quimioquina CXC con propiedades angiogénicas y su aumento en forma proporcional a la curación podría reflejar mayor irrigación y epitelización. Este concepto es avalado por un cambio de quimioquinas angiostáticas hacia angiogénicas cuando se inicia la curación de las heridas crónicas. Estos hallazgos contradicen un trabajo previo en el que hallaron que los niveles elevados de IL-8 se asocian con una disminución de la curación.

La indemnidad cutánea es una parte importante del sistema inmunitario y su ruptura activa un conjunto de respuestas propias de la inmunidad natural para disminuir la invasión microbiana, como por ejemplo la secreción le LC2. En las HCC se observó la disminución significativa de los niveles de este mediador entre las semanas 0 y 4 y más aún entre las semanas 4 y 8. En las HCNC no se observaron variaciones en la concentración de LC2. Los autores proponen que, en las HCNC, existe una secreción continua de LC2 y que la reducción de su producción se correlaciona con la curación.

La activación de los RTT es un elemento esencial para la activación de la respuesta inmune inespecífica contra los gérmenes. La secreción persistente de IL-1beta, LC2 y PIM-1delta reflejan la presencia de un proceso inflamatorio cónico en las HCNC. Los autores hallaron que en el exudado de estas heridas se activan en forma persistente los subtipos 2 y 4 de los RTT, mientras que el fluido proveniente de las HCC pierde progresivamente la capacidad de estimulación de los RTT. Además, cuando se incubaron monocitos con el exudado proveniente de las HCNC y los anticuerpos contra las moléculas de membrana que actúan como correceptores de los RTT de tipo 2 y 4 se halló la disminución de la secreción del TNF-alfa. Los autores explican que estas moléculas son esenciales para la activación del RTT de tipo 4, que parece estar acoplado a la secreción de TNF-alfa inducida por el exudado de las HCNC. También se encontró un efecto similar al de estos anticuerpos cuando los monocitos fueron tratados con polimixina B, un inhibidor del lipopolisacárido. Los autores sugieren que el lipopolisacárido es un agonista de los RTT que interviene en la interacción entre las células mononucleares y la curación de las heridas.

La producción basal de la PIM-1alfa se correlaciona con la síntesis de colágeno en la herida. Sin embargo, esto no se observó en animales carentes del gen de la PIM-1alfa. La quimioquina PIM-1delta posee propiedades quimiotácticas para las células inflamatorias, y podría ser angiogénica. Este mediador se halla elevado en las heridas que no curan y comienza a decrecer en forma paulatina cuando se produce la cicatrización. La herida contiene una elevada cantidad de proteasas bacterianas y del huésped que podrían activar la actividad de la PIM-1delta en esta enfermedad. SI bien se desconoce el papel de la LC2 en la curación de las heridas, su producción sostenida se asocia con menor cicatrización de las heridas.

Las IL-1alfa e IL-1beta estimulan la producción de LC2 en los queratinocitos humanos y, si bien la síntesis de esta proteína se correlaciona con los niveles de granulocitos neutrófilos, en las heridas crónicas es proporcional a lo niveles de de IL-1alfa e IL-1beta. Por su parte, la LC2 sigue el mismo esquema que otros mediadores que participan del proceso de curación. El fluido de las heridas crónicas suele poseer niveles elevados de LC2 y sigue los patrones de secreción de otros péptidos antimicrobianos humanos, como la defensina-beta-2 y la defensina-alfa de los neutrófilos. Durante una lesión de la piel aumenta la expresión de la defensina-beta-2 y de LC2 como respuesta a la activación de los RTT. Los autores proponen que la LC2 es un marcador plasmático que puede determinar el estado de curación de una úlcera venosa crónica.

Durante el proceso normal de curación, la respuesta inflamatoria disminuye como consecuencia de la remoción del material antigénico. En las heridas crónicas, estos procesos están controlados de modo inadecuado, lo que cronifica la inflamación. Todas las heridas crónicas contienen bacterias, estén infectadas o no. Esta carga microbiana se refleja en la secreción de una variedad de enzimas, proteínas y ligandos del RTT. Además, las bacterias pueden tener efectos perjudiciales sobre la herida, tan sutiles que los signos de infección no pueden expresarse químicamente. Los autores demostraron la presencia de ligandos para los RTT 2 y 4 en el fluido de las heridas crónicas, que disminuyen durante la curación. Esto está avalado por los niveles elevados de endotoxina presentes en el líquido de estas heridas. Además, la imposibilidad de disminuir estos ligandos, luego del tratamiento con calor, sugiere que no son de origen proteico. Por lo tanto, la actividad estimulante sostenida de los RTT constituye otro mecanismo mediante el cual la carga microbiana demora la curación de las heridas crónicas, lo que debería ser considerado como confección subclínica o colonización crítica.

Conclusiones

Los autores concluyen señalando que los resultados del presente estudio agregan detalles importantes a la etiopatogenia molecular de las heridas crónicas.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología