Revisan las Características de la Dermatitis de Contacto en los Individuos Ancianos

• AUTOR : Prakash A, Davis M
• TITULO ORIGINAL : Contact Dermatitis in Older Adults: A Review of the Literature
• CITA : American Journal of Clinical Dermatology 11(6):373-381, 2010
• MICRO : La dermatitis de contacto es una enfermedad muy frecuente en los sujetos de edad avanzada. Las pruebas con parches son primordiales para establecer el diagnóstico ya que, clínicamente, las dermatitis alérgica e irritativa son muy difíciles de distinguir.

Introducción

La dermatitis de contacto (DC) es la inflamación de la piel secundaria a la interacción cutánea directa con una sustancia química. Puede ser irritativa (DCI) o alérgica (DCA); la primera de ellas es la forma más común (80% de los casos). Más de 4 000 agentes químicos pueden inducir DCA y un número sustancialmente mayor puede ocasionar DCI. Además, numerosos alérgenos pueden actuar como productos irritantes y a la inversa.

Factores de predisposición para la DCI y la DCA

En la DCA intervienen mecanismos inmunológicos, mientras que la DCI no está mediada inmunológicamente. La reacción alérgica es específica para el agente involucrado, requiere sensibilización previa y sólo aparece en sujetos con una predisposición genética determinada. Por el contrario, la DCI es una reacción inespecífica que no requiere sensibilización y que puede aparecer en cualquier individuo. Aun así, la susceptibilidad hacia los agentes irritantes varía considerablemente de un individuo a otro y ciertos factores inmunológicos contribuyen en la reacción. Las propiedades del agente de contacto, las condiciones ambientales y el tipo de exposición son otros elementos que influyen en la aparición de la DCI.

Manifestaciones clínicas e histología

A pesar de la diferente patogenia, la DCI y la DCA crónicas son clínicamente indistinguibles. Cualquiera puede asociarse con una reacción aguda, subaguda o crónica. Las pápulas eritematosas y las vesículas son los hallazgos principales de las dermatitis eccematosas agudas. Por su parte, las dermatitis subagudas se caracterizan por eritema, descamación y exudación serosa. La hiperqueratosis, la liquenificación y las fisuras son las manifestaciones características de las dermatitis crónicas. Algunas sustancias muy irritantes pueden generar verdaderas quemaduras químicas.

La sintomatología y la histología son útiles para diferenciar ambas formas de dermatitis en las etapas precoces. De hecho, el prurito sugiere fuertemente DCA y la necrosis de los queratinocitos epidérmicos es el hallazgo histológico característico de las DCI. Sin embargo, en la medida que la dermatitis evoluciona, ambas formas se asocian con las mismas alteraciones: espongiosis de la epidermis, acantosis, hipergranulosis, hiperqueratosis e infiltrados linfocitarios perivasculares en la dermis superficial.

Diagnóstico diferencial

Las erupciones por drogas, los exantemas virales y otros procesos infecciosos (erisipela, impétigo), el penfigoide ampollar y el eritema multiforme ampollar deben considerarse en el diagnóstico diferencial de las dermatitis agudas. Las formas subagudas deben distinguirse de las micosis, la psoriasis, la enfermedad de Bowen, la enfermedad de Paget, la micosis fungoide precoz (linfoma cutáneo de células T) y la sífilis secundaria. Por último, las dermatitis crónicas deben diferenciarse del liquen crónico simple (neurodermatitis) y de la sarna noruega. La localización de la erupción puede ser de ayuda en el diagnóstico diferencial.

Diagnóstico

Los antecedentes clínicos y el patrón de distribución son útiles para establecer el diagnóstico (por ejemplo, la DCA por níquel aparece en las zonas de exposición al metal). Aunque las DCI por lo general se limitan a la zona de exposición, al igual que las DCA, pueden extenderse a otras regiones (por lo general, las manos).

En el caso de la dermatitis de manos y pies, el diagnóstico diferencial es particularmente problemático; las pruebas del parche son muy útiles para las DCA, sobre todo cuando se utiliza un amplio panel de alérgenos.

Los síntomas de la DCI suelen comenzar minutos a horas después de la exposición y el dolor es mucho más común que el prurito. Otras personas expuestas pueden presentar los mismos síntomas.

Susceptibilidad a la DC en relación con la edad

Los autores comunican los resultados obtenidos a partir de una búsqueda bibliográfica en Ovid y PubMed.

Alteraciones en la piel envejecida

El envejecimiento de la piel predispone a la aparición de DCI y de DCA por el compromiso de la barrera normal de la epidermis y por la menor producción de lípidos. Los lípidos del estrato córneo -colesterol, ceramidas y ácidos grasos libres- disminuyen en la piel de los sujetos de edad avanzada y este cambio aumenta la susceptibilidad a las reacciones por irritación o alérgicas. El fotoenvejecimiento es otro factor de contribución.

Por el contrario, la densidad de las células de Langerhans disminuye en la piel envejecida y dañada por la exposición a la luz UV. La depleción de estas células ocasiona menor reactividad hacia los alérgenos e irritantes.

Mecanismos inmunológicos

En los sujetos de edad avanzada disminuye la densidad de las células de Langerhans presentadoras de antígenos y la producción de citoquinas proinflamatorias, las cuales reducen el riesgo de aparición de DCA; asimismo, las DCA suelen ser menos inflamatorias. Por otro lado, el recambio de la piel es más lento y este fenómeno se asocia con índices más altos de sensibilización.

DCI y DCA

La información en conjunto sugiere que, en las personas de más de 65 años, la reactividad a los irritantes es menor; el efecto se comprobó en numerosos trabajos y con diferentes irritantes.

Uno de los primeros estudios sobre DCA evaluó la sensibilización al dinitroclorobenceno en sujetos de distintas edades. Aproximadamente el 50% de los participantes se sensibilizó y no se observaron diferencias importantes entre los individuos de 21 a 59 años, de 60 a 79 años o de más de 80 años. Aunque las respuestas inmunológicas se atenúan con la edad, la mayor cantidad de años de exposición a múltiples alérgenos y otras situaciones patológicas en los sujetos ancianos aumentan el riesgo de sensibilización.

DC y edad

La frecuencia de sensibilización a múltiples elementos (tres o más), según los resultados de las pruebas con parches, aumenta con la edad. El níquel y diversos agentes relacionados con los fármacos de administración tópica -fragancias, preservativos, antibacterianos y emulsiones- son los alérgenos más comúnmente involucrados en la dermatitis de los ancianos. Estos pacientes también tienen mayor riesgo de sensibilización a los corticoides tópicos y a los antibacterianos para uso local -neomicina y gentamicina-. A diferencia de las personas jóvenes, en las que la DC es más frecuente en las manos y en los pies, en los pacientes de edad ésta es más común en las extremidades.

Reactividad de piel envejecida

Los estudios han demostrado una prevalencia del 37% de sensibilización en las pruebas con parches; estas pueden ser positivas incluso en los pacientes sin indicios clínicos de dermatitis. Debido al inicio más lento de las reacciones y a la menor inflamación, se recomienda una lectura adicional de los resultados después de los 7 días.

Comorbilidades en los sujetos de edad avanzada

La dermatitis por estasis y las úlceras de las extremidades inferiores incrementan el riesgo de sensibilización y modifican el espectro de los alérgenos involucrados. Un estudio señaló que la dermatitis de las piernas fue más frecuente en las personas de 76 años o más; asimismo, el número de alergias aumentó en forma lineal con la duración de la enfermedad ulcerosa. Los autores concluyeron señalando que la sensibilización alérgica por contacto depende no sólo de la edad sino también de las comorbilidades.

La xerosis y la dermatitis asteatótica también aumentan el riesgo de sensibilización a los agentes tópicos. Algunas sensibilizaciones -alcohol bencílico en los dispositivos auditivos, monómeros de acrílico en las dentaduras, materiales en los stents coronarios y elementos de los implantes articulares- son propias de los sujetos de edad avanzada. Asimismo, la incontinencia urinaria y fecal y las ostomías afectan la función de barrera de la piel y predisponen a la aparición de dermatitis.

Tratamiento

El número de países con leyes destinadas a evitar la sensibilización al níquel y las DCA asociadas es cada vez mayor. Una vez que se identifica el alérgeno, evitarlo es la principal medida terapéutica. Sin embargo, como se mencionó, por lo general no es posible distinguir la DCI de la DCA y muchas veces es imposible identificar el producto involucrado. En estos casos, los cuidados generales de la piel son fundamentales.

Los corticoides tópicos representan la primera línea de tratamiento para las dermatitis; sin embargo, estos fármacos se asocian con múltiples efectos adversos: supresión adrenal, taquifilaxia, atrofia cutánea, estrías y telangiectasias. Los agentes fluorados (clobetasol) se asocian con menos riesgo de sensibilización cutánea que los corticoides no fluorados (hidrocortisona y 17-butirato de hidrocortisona).

Los inhibidores de la calcineurina -pimecrolimús y tacrolimús- permiten reducir la cantidad de corticoides, especialmente en las dermatitis crónicas. Cuando estas alternativas no son eficaces, el tratamiento por vía sistémica con corticoides o con inmunosupresores (azatioprina, ciclosporina y mofetil micofenolato) puede ser necesario. Dos estudios recientes sugirieron que la alitretinoína por vía oral puede ser beneficiosa. La infección secundaria de la dermatitis debe ser tratada con antibióticos tópicos o por vía oral, en tanto que los antihistamínicos son útiles para aliviar el prurito.

Conclusiones

La DC es una enfermedad cutánea crónica en las personas de edad avanzada; múltiples factores contribuyen a la mayor frecuencia de DC en este grupo etario. Aunque la reactividad inmunológica se reduce con los años, los pacientes seniles tienen un riesgo particularmente elevado de presentar sensibilizaciones a alérgenos particulares, entre ellos, drogas de uso local y fragancias. Las pruebas con parches son de gran utilidad diagnóstica, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología