El Correcto Cumplimiento Terapéutico de la Monoterapia en la Diabetes Tipo 2 Reduce los Costos del Tratamiento

• AUTOR : Hansen R, Farley J, Droege M, Maciejewski M
• TITULO ORIGINAL : A Retrospective Cohort Study of Economic Outcomes and Adherence to Monotherapy with Metformin, Pioglitazone, or a Sulfonylurea Among Patients with Type 2 Diabetes Mellitus in the United States from 2003 to 2005
• CITA : Clinical Therapeutics 32(7):1308-1319, Jul 2010
• MICRO :  El correcto cumplimiento terapéutico de la monoterapia con metformina, pioglitazona o una sulfonilurea genera una reducción de los costos en el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2, aunque dicha reducción varía según la monoterapia considerada.

Introducción

La diabetes mellitus (DM) es actualmente la sexta causa de muerte en los Estados Unidos y constituye una importante causa de morbilidad. Los gastos anuales en atención de la salud de los

17 500 000 personas con DM generaron un gasto total de 174 000 millones de dólares estadounidenses (u$s) durante 2007 en ese país. Entre estos gastos se incluyen alrededor de 36 millones de consultas y u$s 12 500 millones en drogas para tratar la DM. El tratamiento de las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) y macrovasculares (accidente cerebrovascular e infarto de miocardio) que se asocian con la DM mal controlada también contribuyen con un gasto estimado en u$s 58 000 millones.

Los hipoglucemiantes orales (HGO) son comúnmente utilizados en el tratamiento de la DM y son efectivos si se toman adecuadamente. Sin embargo, es habitual la falta de cumplimiento terapéutico, con un promedio que va del 36% al 93% en informes publicados. Por cada 10% de disminución del cumplimiento en el tratamiento con HGO, la hemoglobina glucosilada se incrementa entre un 0.1% a 0.14%. El incumplimiento terapéutico se asocia a un aumento del 14% en el riesgo de consultas al departamento de emergencias, un 38% de hospitalización y un 39% de mortalidad. Diversos estudios informaron costos significativamente más altos en pacientes que no cumplían adecuadamente con el tratamiento. Un estudio informó que un mayor cumplimiento terapéutico resultó ser el predictor más importante de disminución de costos anuales en salud para los pacientes con DM.

Existen varios estudios que relacionaron el cumplimiento y la monoterapia, pero en ninguno de ellos evaluó la magnitud de la asociación entre el cumplimiento de la terapéutica y los diferentes costos según el tipo de monoterapia. El objetivo de este estudio fue comparar los costos totales en atención por cualquier causa y los costos de atención específicos para DM entre pacientes que cumplen y que no cumplen con la monoterapia con metformina, pioglitazona o una sulfonilurea, a fin de investigar si hay diferencia de costos entre los pacientes que utilizan estos HGO.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de cohorte en el que participaron pacientes con diabetes tipo 2 bajo tratamiento con metformina, pioglitazona o una sulfonilurea, los cuales fueron seleccionados utilizando la información derivada de la base de datos de MEDSTAT (MarketScan Research Databases) entre 2003 y 2005.

Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes entre 18 y 90 años que en 2003 realizaron dos o más consultas ambulatorias o tuvieron al menos una internación en relación con su diagnóstico de DM. Para ser parte de la muestra definitiva, los pacientes tuvieron que haber recibido dos o más prescripciones de metformina, pioglitazona o una sulfonilurea durante 2003, incluyendo al menos una prescripción durante los últimos tres meses del año.

El cumplimiento terapéutico fue definido según un cociente de posesión de medicación (CPM) modificado, calculado como el cociente entre el total de días de suministro de la medicación sobre el número de días incluidos dentro del período de evaluación. Para su posterior análisis, se dividió a las personas en dos grupos: aquellos que tenían un CPM mayor al 80% se los consideró como cumplidores del tratamiento, mientras que los que tenían un CPM menor al 80% se los consideró como no cumplidores. Este método de clasificación ya había sido utilizado para estudios previos.

Las variables dependientes que se analizaron incluyeron los costos totales en atención por cualquier causa y los costos en atención específicos para DM, los cuales se basaron en el número de consultas ambulatorias, hospitalizaciones y prescripciones. Se estudiaron los costos totales dado que los pacientes con DM generan mayores gastos a nivel ambulatorio y mayores tasas de hospitalización que los pacientes no diabéticos.

Resultados

En total, 108 592 personas cumplieron con los criterios de inclusión y fueron incorporadas a una de las cohortes de monoterapia: 52 156 (48.0%) para metformina, 11 520 (10.6%) para pioglitazona y 44 916 (41.4%) para sulfonilureas.

La mayoría de los pacientes eran mayores de 45 años (edad promedio: 63); el grupo que recibía sulfonilureas tenía mayor proporción de participantes por encima de los 65 años en comparación con los otros dos grupos. El índice de comorbilidades entre las cohortes estuvo entre 1.43 y 1.86, lo cual indica que la mayoría de los pacientes tenían al menos una enfermedad asociada de importancia. Las enfermedades asociadas más comunes fueron: enfermedad pulmonar crónica (11.3%), enfermedad cerebrovascular (8.2%), tumores malignos (7.6%) e insuficiencia cardíaca congestiva (7.4%).

En los tres grupos los pacientes con mayor cumplimiento terapéutico resultaron ser personas de mayor edad, que residen en la región norte y centro del país, que cuentan con seguro médico y que presentan menor número enfermedades asociadas.

La proporción de pacientes clasificados como cumplidores del tratamiento fue significativamente mayor para las sulfonilureas que para la metformina en 2004 y 2005. También fue mayor esta proporción en el caso de los pacientes tratados con pioglitazona que con metformina en 2004, pero no se observó una diferencia significativa entre los grupos tratados con pioglitazona y con metformina en 2005.

Los costos totales no ajustados por cualquier causa fueron consistentemente inferiores para los pacientes que cumplían de forma correcta el tratamiento en comparación con los que no lo hacían, independientemente de la droga utilizada. Las diferencias fueron el resultado de una disminución en las consultas ambulatorias y en la hospitalización. Por otra parte, los costos relacionados con las drogas fueron considerablemente mayores en los pacientes que cumplían correctamente el tratamiento en comparación con los que no lo hacían.

Los costos específicos no ajustados para diabetes también resultaron consistentemente inferiores para los pacientes cumplidores en todos los grupos. Esta diferencia estuvo, sobre todo, relacionada con los costos de los pacientes ambulatorios, especialmente en el caso de los grupos que recibían sulfonilureas y pioglitazona.

Al ajustar las cohortes según las características demográficas, el seguro médico y la características de la enfermedad, y agrupando las tres cohortes, los pacientes que no cumplían adecuadamente con el tratamiento tuvieron un costo anual total mayor que los que sí lo hacían, tanto en el modelo de costos por cualquier causa como en el modelo de costos específicos para diabetes.

Discusión y conclusión

En este estudio retrospectivo de cohorte, los costos generales de atención de la salud resultaron ser considerablemente inferiores en aquellos pacientes que cumplían correctamente el tratamiento en comparación con aquellos que no lo hacían. Estos hallazgos pueden ser utilizados en programas de información que estimulen el buen cumplimiento del tratamiento.

Luego de realizar los ajustes necesarios, los investigadores estimaron que los costos de atención por cualquier causa fueron de u$s 846 menos por año en el caso de los pacientes cumplidores en comparación con mala adhesión al tratamiento; este costo varía según la monoterapia utilizada. El cumplimiento con pioglitazona y sulfonilureas se asoció con mayores reducciones de costos en comparación con metformina. Estas reducciones tuvieron su origen principalmente en una disminución en los requerimientos de atención, tanto ambulatoria como de hospitalización.

Las pautas de tratamiento actuales recomiendan la metformina como tratamiento de primera línea para la DM, considerando tanto la monoterapia como la terapia asociada a sulfonilureas orales o a una tiazolidindiona, como la pioglitazona. Al asumir que estas pautas reflejan la práctica habitual (al igual que este estudio), los investigadores sostienen que las diferencias inherentes a la gravedad de la enfermedad y a otras características de los pacientes probablemente estaban presentes entre los tres grupos de monoterapia examinados. Por ejemplo, se observaron diferencias en la frecuencia de algunas enfermedades asociadas en los distintos grupos; en general, los grupos tratados con sulfonilureas y con pioglitazona presentaron mayor número de comorbilidades que el grupo tratado con metformina. Por otra parte, las reducciones en los costos asociadas con el cumplimiento terapéutico fueron mayores con pioglitazona y sulfonilureas que con metformina. Sin embargo, se requieren más estudios para entender la causa de las reducciones de estos costos.

Si bien la combinación de fármacos es común en el tratamiento de la DM, los autores del estudio prefirieron enfocarse en la monoterapia para evitar posibles confusiones en la interpretación del efecto terapéutico.

Otra consideración a tener en cuenta en relación con el diseño del estudio se refiere a que la muestra no se limitó a personas que habían sido recientemente diagnosticadas de DM, sino que incluyó todos los pacientes que cumplían los criterios de elección en el lapso de un año. Un diseño exclusivo para nuevos enfermos habría sido mejor para aislar la relación entre el cumplimiento terapéutico y los costos. Sin embargo, un diseño de este tipo habría limitado el tamaño de la muestra.

Merece una última consideración el hecho de que por razones de seguridad se haya excluido la rosiglitazona del estudio al momento en que éste fue diseñado.

En conclusión, el cumplimiento terapéutico con metformina, pioglitazona o una sulfonilurea se asoció con una reducción general de los costos en los pacientes en estudio, aunque dichas reducciones varían según la monoterapia considerada. El cumplimiento en el tratamiento con sulfonilureas y pioglitazona se asoció a reducciones mayores en el costo total en comparación con la metformina. Es posible que aquellos sistemas de salud que utilizan sus recursos para mejorar sus intervenciones puedan conseguir un retorno de la inversión si logran mejorar el cumplimiento terapéutico con los HGO.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología