Revisan el Tratamiento de la Enfermedad Ulcerosa Péptica en los Enfermos de Edad Avanzada

• AUTOR : Pilotto A, Franceschi M, Sancarlo D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Optimal Management of Peptic Ulcer Disease in the Elderly
• CITA : Drugs & Aging 27(7):545-558, 2010
• MICRO : Los índices de internación y de mortalidad asociados con las úlceras gástricas y duodenales siguen siendo altos en las personas de edad avanzada. Esta característica epidemiológica estaría asociada con el alto índice de infección por H. pylori y con la utilización de fármacos que incrementan el riesgo de enfermedad ulcerosa.

Introducción

La enfermedad ulcerosa en los pacientes de edad avanzada (65 años o más) tiene algunas características especiales que deben considerarse; sin embargo, sólo algunos estudios han prestado atención a esta situación médica. Más aún, las escasas investigaciones al respecto por lo general sólo consideraron la edad y no otros factores importantes de influencia, como el estado funcional y clínico.

Aunque los estudios epidemiológicos sugieren que la prevalencia y la incidencia de la enfermedad ulcerosa han descendido en la población general, los índices de internación y de mortalidad por enfermedad ulcerosa y por sus complicaciones siguen siendo elevados en los ancianos, en relación con numerosos factores.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad ulcerosa péptica en los pacientes de edad avanzada pueden ser atípicas: sólo una tercera parte de los sujetos de más de 60 años refieren dolor epigástrico; en la mayoría los síntomas son inespecíficos: anorexia, pérdida de peso, anemia, vómitos y disfagia. Las manifestaciones atípicas y clásicas pueden evaluarse mediante un instrumento creado recientemente, el Upper Gastro-Intestinal Symptom Questionnaire for the Elderly (UGISQUE), el cual aborda el problema en una forma mucho más completa y se asocia con una elevada capacidad predictiva diagnóstica. El tratamiento de la enfermedad ulcerosa consiste principalmente en la supresión de la secreción ácida y en la erradicación de la infección por Helicobacter pylori, muy común en los ancianos. En la presente revisión, los autores comentan las posibilidades terapéuticas para la enfermedad ulcerosa y la erradicación de la infección por H. pylori.

Tratamiento de la infección por H. pylori

La erradicación exitosa de la infección bacteriana se asocia con una reducción significativa de la prevalencia de úlcera péptica, especialmente de la úlcera duodenal. La erradicación se acompaña de cicatrización de las lesiones en más del 95% de los enfermos, con mejoría considerable de los síntomas y reducción de la recidiva.

Las recomendaciones vigentes establecen la necesidad del rastreo y del tratamiento de la infección en los pacientes ancianos. Una revisión Cochrane de 2004 que abarcó 53 estudios aleatorizados evaluó la eficacia de la erradicación bacteriana. En relación con los fármacos que cicatrizan las úlceras duodenales, la terapia de erradicación fue superior; en cambio, para las úlceras gástricas y la prevención de la recidiva de las úlceras duodenales no se observaron diferencias significativas entre la erradicación, el tratamiento cicatrizante. Por el contrario, la terapia de erradicación fue más útil para evitar las recidivas de las úlceras gástricas. Los índices de erradicación dependen de varios factores.

Esquemas farmacológicos

Según las recomendaciones del Maastricht III Consensus Report, la terapia de primera línea para la erradicación de la infección por H. pylori consiste en el esquema de tres fármacos: un inhibidor de la bomba de protones (IBP) 2 veces por día, en combinación con claritromicina en dosis de 500 mg 2 veces por día y amoxicilina, 1 g 2 veces por día o metronidazol, 400 o 500 mg, 2 veces por día durante al menos 7 días.

Nueve estudios aleatorizados confirmaron la eficacia del triple esquema en los pacientes de edad avanzada. Los modelos con 4 fármacos, con bismuto, durante 10 a 14 días representan una alternativa muy eficaz, pero todavía no se dispone de suficiente información para los pacientes seniles.

Recientemente se propuso un esquema secuencial de 10 días: administración de 2 fármacos durante 5 días y de 3, los 5 días restantes. Un estudio en 179 enfermos ancianos reveló que el tratamiento con 20 mg de rabeprazol más 1 g de amoxicilina, ambos 2 veces por día durante los primeros 5 días, seguidos de rabeprazol en dosis de 20 mg, claritromicina 500 mg y tinidazol 500 mg, todos 2 veces por día en los 5 días restantes, se asocia con índices más altos de erradicación en comparación con los esquemas convencionales de 3 fármacos. Sin embargo, todavía se requiere más información para esta población en particular.

El American College of Gastroenterology y el Maastricht III Consensus Report establecen que la terapia durante 14 días es más eficaz que el tratamiento de 7 días para la erradicación de H. pylori. Por su parte, un metanálisis reveló que la extensión de la terapia de 7 a 10 o 14 días se asocia con un aumento del índice de erradicación. Sin embargo, la diferencia es aplicable a los enfermos con dispepsia, no así a los pacientes con úlcera péptica. Ningún estudio analizó las ventajas del tratamiento durante 14 días en los pacientes de edad avanzada.

Diversos trabajos en personas ancianas mostraron que la reducción de la dosis del IBP -omeprazol 20 mg o pantoprazol 40 mg, de 2 veces por día a una administración diaria- no afecta los índices de erradicación de los esquemas de 3 fármacos (un IBP más claritromicina, 250 mg 2 veces por día y metronidazol, 500 mg 2 veces por día o amoxicilina, 1 g 2 veces por día). No se encontraron diferencias en los índices de erradicación ni en la tolerabilidad asociados con 250 mg o 500 mg de claritromicina 2 veces por día.

La resistencia bacteriana a los antibióticos es uno de los principales factores asociados con el fracaso terapéutico. Actualmente se estima que la resistencia a la claritromicina es cercana al 10% en la mayoría de los países de Europa y en los EEUU, mientras que la resistencia al metronidazol está entre un 20% y un 30%. Un metanálisis de 20 trabajos en 3 624 mujeres y hombres de los Estados Unidos reveló que la resistencia a la claritromicina está significativamente asociada con la región geográfica, con la mayor edad y con el sexo femenino; en cambio, la edad no tendría influencia en la resistencia frente al metronidazol y a la amoxicilina. Una investigación multicéntrica realizada en Italia encontró un índice de resistencia al metronidazol y a la claritromicina del 15% y del 1.8%, respectivamente, sin diferencias en relación con la edad. En cambio, en otro trabajo del Reino Unido, la resistencia al metronidazol disminuyó con la edad y fue mayor en las mujeres.

Un amplio estudio multicéntrico efectuado en los Estados Unidos refirió un índice de resistencia de H. pylori del 25.1% frente al metronidazol, del 12.9% para la claritromicina y del 0.9% para la amoxicilina. La raza negra fue el único factor asociado con la resistencia del germen frente a los antibióticos. Los resultados de los trabajos en conjunto motivaron las recomendaciones del Maastricht III Consensus Report: la combinación de un IBP más claritromicina y amoxicilina o un IBP más claritromicina y metronidazol sigue siendo la estrategia de primera línea en las poblaciones con índices de resistencia a la claritromicina inferiores al 15% a 20%. En las comunidades en las cuales el índice de resistencia al metronidazol está por debajo del 40%, el esquema que incluye un IBP más claritromicina más metronidazol es el preferido.

Ante el fracaso terapéutico, el nuevo tratamiento debe elegirse sobre la base de los patrones de susceptibilidad; en algunos pacientes, el esquema de 4 fármacos (con el agregado de bismuto) puede ser útil. En cualquier caso, la adhesión a la terapia es fundamental para garantizar el éxito.

Farmacogenética y tratamiento de la infección por H. pylori

Los estudios realizados en pacientes japoneses mostraron que los polimorfismos en el gen del sistema citocromo P450 CYP2C19 se relacionan con el índice de erradicación. Así, los índices de curación fueron de 28.6%, 60% y 100% en los individuos con metabolismo rápido, con metabolismo intermedio y con metabolismo lento, en ese orden. La influencia del polimorfismo se confirmó más tarde en poblaciones caucásicas. Actualmente se dispone de un equipo comercial para la determinación de los polimorfismos del CYP2C19 y del genotipo de H. pylori, obtenido en biopsias de estómago. La terapia «dirigida», según los resultados de sensibilidad a la claritromicina y el genotipo CYP2C19, se asoció con índices de erradicación significativamente mayores (96% en comparación con un 70%); dicha modalidad también sería eficaz en función del costo y la eficacia.

Enfermedad ulcerosa asociada con el uso de aspirina y de antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Las úlceras asociadas con el tratamiento antiinflamatorio cicatrizan en 4 a 8 semanas con los IBP; los índices de curación son aún más elevados si se interrumpe el uso de la aspirina o de los AINE.

Se cuenta con varias estrategias para evitar las úlceras gástricas o duodenales en estos enfermos; algunas de ellas son muy utilizadas en la práctica diaria.

La prevención de la enfermedad ulcerosa en los pacientes tratados con aspirina o AINE es beneficiosa -en términos de costo y eficacia- en los enfermos con riesgo elevado de presentar complicaciones digestivas (edad avanzada, antecedente de enfermedad ulcerosa y síntomas gastrointestinales asociados con el uso de los antiinflamatorios). Más aún, la presencia de enfermedades intercurrentes y el tratamiento con otros fármacos elevan considerablemente el riesgo de úlceras en estos pacientes. Se acepta, por lo tanto, que el abordaje completo del enfermo, por ejemplo con el Multidimensional Prognostic Index (MPI), reduce el riesgo de complicaciones ulcerosas en los que reciben antiinflamatorios.

El riesgo de úlceras estaría directamente relacionado con la dosis del AINE; a su vez, se encontró un riesgo más bajo con los AINE de vida media corta respecto de los fármacos con una vida media prolongada. Los preparados de liberación lenta se acompañan de un riesgo más alto.

Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) son igualmente eficaces para aliviar la inflamación. Los estudios de vigilancia posteriores a la comercialización mostraron un índice más bajo de complicaciones ulcerosas en los pacientes ancianos tratados con inhibidores selectivos de la COX-2 en comparación con los AINE tradicionales. Sin embargo, en los enfermos tratados con aspirina el agregado de un inhibidor de la COX-2 se acompaña de un riesgo similar al asociado con los AINE no selectivos. El uso combinado de celecoxib más un IBP ayuda a evitar las complicaciones ulcerosas. No obstante, los inhibidores selectivos de la COX-2 presentan toxicidad cardiológica y renal, por lo que deben utilizarse con mucho cuidado en los pacientes de edad avanzada.

Un metanálisis de estudios controlados reveló que el misoprostol y que los IBP son más eficaces que los antagonistas del receptor 2 de histamina (anti-H2) en la prevención de las úlceras gástricas y duodenales asociadas con el uso de AINE. Sin embargo, el misoprostol debe administrarse en dosis de 200 µg 4 veces por día, un fenómeno que complica la adhesión a la terapia. Además, el fármaco se asocia con efectos adversos, por ejemplo, diarrea, dispepsia y dolor abdominal. Los IBP, 1 vez por día, reducen el riesgo de complicaciones pépticas en los enfermos de edad avanzada que utilizan antiinflamatorios por cortos períodos o durante tiempos prolongados.

En los enfermos con infección por H. pylori que iniciarán el tratamiento sostenido con antiinflamatorios, la erradicación bacteriana reduce considerablemente el riesgo de úlcera péptica; luego de la erradicación, el tratamiento con el IBP debería mantenerse ya que la erradicación, aunque es eficaz, no es suficiente para la prevención.

Aspirina en dosis bajas, otros antiagregantes plaquetarios y enfermedad ulcerosa

El uso de aspirina en dosis bajas y de otros antiagregantes plaquetarios reduce sin duda el riesgo de infarto de miocardio, de accidente cerebrovascular y de eventos vasculares. Sin embargo, el beneficio ocurre a expensas de un aumento del riesgo de complicaciones gastrointestinales, sobre todo en las personas de edad avanzada. Aunque un estudio sugirió que el riesgo estaría relacionado con la dosis de aspirina, 2 metanálisis más recientes encontraron que la aspirina en cualquier dosis eleva el riesgo de complicaciones digestivas. La utilización de aspirina con capa entérica no parece reducir el riesgo. Más aún, el uso de dosis bajas de aspirina y de otros AINE aumenta sustancialmente la probabilidad de enfermedad ulcerosa; lo mismo ocurre cuando se agrega heparina o warfarina al tratamiento con dosis bajas de aspirina.

La terapia con IBP es eficaz para evitar las complicaciones ulcerosas en los pacientes con infección por H. pylori o sin la infección. Un trabajo mostró que la utilización del anti-H2 famotidina también es eficaz en este sentido.

Todavía no se conocen con precisión los efectos del clopidogrel sobre el tubo digestivo. Una investigación reciente encontró una eficacia reducida del clopidogrel en los enfermos que recibían simultáneamente un IBP (mayor índice de complicaciones cardiovasculares). Por ello, la FDA recomienda mucha precaución cuando el clopidogrel se indica en simultáneo con el omeprazol.

Otros fármacos y enfermedad ulcerosa

La warfarina, los bifosfonatos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son otros fármacos que aumentan el riesgo de enfermedad ulcerosa. Aunque la warfarina en sí misma no induce úlceras, aumenta el riesgo de complicaciones digestivas en los pacientes con antecedente de enfermedad ulcerosa. El alendronato podría ocasionar daño directo sobre la mucosa gástrica; sin embargo, este fenómeno sería mínimo cuando se respetan las instrucciones de uso. En relación con los ISRS, los datos no son concordantes. Un estudio reciente reveló un aumento moderado del riesgo.

Tratamiento de la úlcera péptica no asociada con los antiinflamatorios, la aspirina o la infección por H. Pylori

Existe poca información al respecto para los sujetos de edad avanzada. Aún así, la terapia antisecretoria sigue siendo la opción de primera línea. Los IBP deben administrarse durante al menos 4 semanas en los pacientes seniles con úlceras duodenales y 8 semanas en los enfermos con úlcera gástrica. Los sujetos con complicaciones de la enfermedad ulcerosa podrían beneficiarse con dosis más altas que las convencionales durante períodos más prolongados.

Tratamiento de la hemorragia digestiva

La endoscopia es útil para establecer el diagnóstico y para identificar a los enfermos de riesgo elevado, candidatos a la hemostasia endoscópica. Los metanálisis recientes sugirieron que el tratamiento combinado endoscópico y médico con IBP sería la estrategia ideal para estos enfermos. Se dispone de diversos índices para predecir el riesgo de una nueva hemorragia y de mortalidad, como también para identificar los enfermos con un riesgo inferior que pueden ser dados de alta más rápidamente e, incluso, ser tratados en forma ambulatoria.

El índice Rockall, que considera la edad, diversos parámetros clínicos (presión arterial y frecuencia cardíaca), la presencia de enfermedades concurrentes y los hallazgos endoscópicos es un ejemplo. Otro instrumento -la escala Blatchford- propone algunos criterios para utilizar antes de la endoscopia; este índice parece asociarse con una elevada sensibilidad en la identificación de los enfermos de riesgo elevado; en cambio, la especificidad es muy baja. Según un estudio realizado en 4 instituciones del Reino Unido, este instrumento es superior al índice Rockall para predecir la necesidad de cirugía y la mortalidad; todavía no se sabe si esta conclusión es aplicable a los enfermos de edad avanzada. Posiblemente, cualquier herramienta para utilizar en esta población debería contemplar las características clínicas globales del enfermo; tal vez la utilización del área bajo la curva del MPI podría ser muy útil en este sentido.

Seguridad del tratamiento prolongado con IBP

El perfil de tolerabilidad asociado con los IBP es muy bueno; sólo están contraindicados en los enfermos con hipersensibilidad a ellos. La dosis no debe modificarse en los sujetos de edad avanzada y el perfil de seguridad es similar en los ancianos y en los pacientes de menor edad. En los últimos años algunos trabajos indicaron que el tratamiento prolongado con IBP podría elevar el riesgo de infecciones entéricas, por ejemplo, por Clostridium difficile; un metanálisis de 12 trabajos halló un odds ratio de 1.96. El riesgo de infección por Salmonella, Campylobacter y otros patógenos entéricos también podría aumentar.

Por último, existen algunos indicios de que el tratamiento reciente con IBP podría elevar el riesgo de neumonía extrahospitalaria; no ocurriría lo mismo con el tratamiento prolongado. Estas conclusiones deben tomarse con mucha cautela.

Los IBP disminuyen la absorción de la vitamina B12 unida a proteínas pero todavía no se conoce con precisión la relación entre el uso sostenido de estos fármacos y la deficiencia de la vitamina.

Un trabajo sugirió que la utilización de IBP durante más de 1 año eleva considerablemente el riesgo de fracturas de cadera en los pacientes de edad avanzada, posiblemente por la interferencia en la absorción del calcio.

Conclusiones

Los índices de internación y de mortalidad por úlceras duodenales y gástricas siguen siendo elevados, sobre todo en las personas de edad avanzada. El índice alto de infección por H. pylori y la utilización frecuente de antiinflamatorios son factores que, sin duda, contribuyen a este fenómeno. Sea cual sea la causa, el abordaje del paciente senil con enfermedad ulcerosa debe contemplar una diversidad de factores, señalan por último los autores.

 

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología