Importancia de la Evaluación de la Sensibilidad Antibiótica para Elaborar un Esquema de Segunda Línea de Tratamiento contra Helicobacter pylori

• AUTOR : Lopes J
• TITULO ORIGINAL : Helicobacter pylori Infection: Update on Diagnosis and Management
• CITA : Journal of the American Academy of Physician Assistants (JAAPA) 23(7):20-23, Jul 2010
• MICRO : Los autores realizaron una revisión de la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de las úlceras asociadas con la infección por Helicobacter pylori. Concluyeron que la resistencia creciente a los antibióticos incrementa el índice de fracasos del esquema inicial y que la evaluación de la sensibilidad es esencial para la elaboración de una segunda línea terapéutica.

Introducción

El concepto tradicional sobre la enfermedad ulcerosa péptica atribuía su etiología a una dieta inadecuada y al estrés. El tratamiento consistía en reposo, dieta blanda y antiácidos. Debido al papel de la secreción ácida en la fisiopatología de esta entidad, el tratamiento de elección se apoyaba en los antiácidos y los inhibidores de la secreción ácida. Sin embargo, la repuesta era temporal y con un elevado índice de recurrencia, por lo que se indicaba la resección quirúrgica de la úlcera acompañada de la vagotomía. Los objetivos de esta reseña fueron: describir la epidemiología y la fisiopatología de la infección por Helicobacter pylori (HP), las manifestaciones clínicas, los métodos diagnósticos y el tratamiento.

Epidemiología

Si bien la presencia de bacterias en la mucosa gástrica se descubrió hace más de 100 años, recién en 1983 se logró identificar HP como el agente etiológico del 95% de las úlceras duodenales y del 70% de las úlceras gástricas. Este germen se transmite por vía fecal-oral durante la infancia y se asocia con malas condiciones sanitarias y del hogar. Así, no es infrecuente hallar familias enteras infectadas. En los países en desarrollo la incidencia es del 80%, mientras que en Estados Unidos es del 30% y varía de acuerdo con los grupos étnicos. Su incidencia es menor en la población blanca y mayor en los pobladores de ascendencia mexicana. Sólo entre 10% y 20% de quienes se hallan colonizados sufren la infección.

Fisiopatología

HP es una bacteria móvil, flagelada y espiralada de tipo gramnegativo, que secreta ureasa para transformar la urea en amoníaco y generar áreas de neutralización ácida que le permiten sobrevivir en el estómago. También produce proteínas de adherencia que impiden su erradicación y citotoxina A, la cual provoca trastornos en la función de la membrana celular, la inmunomodulación y alteraciones genómicas que conducen a la inflamación crónica local. Este mecanismo daña la mucosa gástrica, reduce la secreción ácida y es un partícipe necesario para predisponer a la carcinogénesis gástrica. Se observó que el tiempo de permanencia de la gastritis atrófica es directamente proporcional al riesgo de cáncer. Esta infección, junto con la susceptibilidad del individuo, probablemente sean los factores etiológicos de la metaplasia intestinal. Se ignora el papel de HP en la enfermedad por reflujo gastroesofágico, ya que si bien no la influye de modo directo, la erradicación del germen puede exacerbar su sintomatología cuando se restablece la secreción gástrica de ácido clorhídrico.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

La úlcera gástrica se manifiesta con dolor ardiente o penetrante, que puede aparecer tras las comidas o aliviarse con ellas, o también durante la noche. Si el cuadro es de mayor gravedad se asocia con anemia, hematemesis, melena, anorexia y adelgazamiento. También se debe prestar atención a las personas con antecedentes familiares de enfermedad ulcerosa o cáncer gástrico, saciedad precoz, masa abdominal, vómitos prolongados e ictericia.

La endoscopia es el método más importante de diagnóstico. El examen de la mucosa gástrica incluye la inspección, la biopsia con determinación de ureasa, la histología y el cultivo. El aspecto de la mucosa gástrica se clasifica en 4 categorías sobre la base de la apariencia del epitelio y los capilares. Los tipos 1 y 2 se asocian con la infección por HP y los tipos 2 y 3, con las lesiones preneoplásicas. Dado que HP requiere condiciones especiales, el cultivo no se realiza en forma rutinaria. Por lo tanto, su presencia se determina por el examen histológico o mediante la prueba de ureasa en los especímenes de biopsia, de alta especificidad y sensibilidad, que provee resultados en 1 minuto. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y el subsalicilato de bismuto disminuyen la carga bacteriana e interfieren en la prueba de ureasa, por lo que es necesario interrumpir estos medicamentos entre 1 y 2 semanas antes de realizar la endoscopia.

HP también puede detectarse mediante estudios no invasivos en aire espirado, suero y materia fecal. La prueba de urea marcada con 13C o 14C es el método de elección para diagnosticar la infección. La 13C-urea tiene la ventaja de no emitir radiaciones ionizantes, por lo que se puede emplear en los niños y las embarazadas. El examen consiste en la ingestión de la urea marcada cuyo catabolismo mediante la ureasa libera CO2 marcado, el cual se determina en el aliento del paciente. Una diferencia de 5% en el valor de CO2 exhalado se considera positiva, si bien la prueba tiene mayor precisión con un incremento del 8% en los niños. También se puede determinar el antígeno de HP en las heces. Este método tiene una sensibilidad y especificidad próximas al 100% y, al igual que la prueba del CO2 exhalado, permite hacer el diagnóstico y el seguimiento. Otro método consiste en la determinación de la inmunoglobulina G anti-HP en la sangre, que resulta útil en los pacientes que nunca fueron tratados. La evaluación serológica detecta a los individuos que hayan estado infectados por HP, por lo que no es útil para el seguimiento. Si bien el estudio matemático de estas pruebas encontró una especificidad superior al 90%, los pacientes prefieren la prueba de CO2 y la evaluación del antígeno en las heces, dada su mayor precisión.

Tratamiento

La erradicación de HP disminuye el índice de recaídas de la enfermedad ulcerosa y reduce el riesgo de cáncer gástrico, aunque no lo elimina. Las normativas recomiendan el empleo combinado de un IBP, claritromicina asociada con amoxicilina o metronidazol y un derivado del bismuto. La monoterapia es ineficaz y el éxito del tratamiento depende de la eficacia de la supresión de la secreción ácida. El esquema usual dura 7 a 14 días, pero se observó mayor eficacia con las terapias que duran 10 a 14 días y con la administración del IBP 2 veces por día. La eficacia de este esquema oscila entre el 60% y el 85% debido a la resistencia a los antimicrobianos. Los índices de fracaso terapéutico son mayores en los sujetos que presentan cepas resistentes a la claritromicina o el metronidazol, los pacientes añosos y los fumadores. Se observó que HP es sensible in vitro a una amplia gama de antibióticos; no obstante, la sensibilidad in vivo se demostró para muy pocos de ellos, ya que el pH local, la escasa penetración de los fármacos en la mucosa gástrica y el crecimiento lento del germen disminuyen la eficacia de diversos agentes.

La principal causa de fracaso terapéutico es la resistencia a la claritromicina.

Se observó que hasta un 35% de los casos presentan resistencia a los derivados imidazólicos como el metronidazol, en especial en los países en desarrollo, donde estos compuestos se emplean como antiparasitarios. Además, dado que se comportan como profármacos, las mutaciones de las proteínas necesarias para su activación provocan resistencia. Actualmente también se está incrementando la resistencia a la amoxicilina y las tetraciclinas en las áreas en las que se prescriben con frecuencia; sin embargo, no alcanza los niveles observados con otros agentes. HP desarrolla mutaciones en las proteínas que se unen a las penicilinas y de ese modo obtiene resistencia contra la amoxicilina. La resistencia a las tetraciclinas se logra mediante la alteración de los sitios de unión en el ribosoma bacteriano.

La determinación de la sensibilidad a los antibióticos es esencial para encarar una terapia de segunda línea ante el fracaso de los fármacos habituales. Si bien se cuenta con métodos de difusión en discos, el US National Committee for Clinical Laboratory Standards recomendó la prueba de dilución en agar para evaluar la sensibilidad bacteriana. Con estas pruebas se requieren 10 días para obtener el resultado. Los exámenes basados en el estudio del ácido nucleico pueden realizarse para evaluar la sensibilidad a las tetaraciclinas, la ciprofloxacina y la claritromicina, pero son costosos y exigen personal y equipamiento específicos; aunque son más rápidos.

Tratamientos de segunda línea

Los autores recomiendan que el tratamiento de segunda línea inicial sea un esquema que incluya un IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol. En los pacientes en los que fracasó el esquema inicial, la asociación de pantoprazol, amoxicilina y levofloxacina fue eficaz en un 70% de los casos. Algunos proponen esquemas con rifabutina, omeprazol y amoxicilina. Sin embargo, los autores advierten que algunos de estos trabajos emplearon esquemas de 7 días y que los esquemas de 10 días de duración tienen una eficacia similar a los esquemas cuádruples.

Con el objeto de mejorar la adhesión terapéutica, algunos grupos diseñaron esquemas secuenciales, por ejemplo, 5 días de amoxicilina asociada con un IBP, seguido de 5 días de un triple esquema con claritromicina y un derivado imidazólico con antimicrobianos. Se observó una mayor eficacia de este esquema en las personas que nunca habían recibido tratamiento e, incluso, en los sujetos fumadores y con gérmenes resistentes. Se postuló que la mayor duración del tratamiento y los posibles efectos sinérgicos entre la claritromicina y la amoxicilina serían los motivos de la eficacia observada. La amoxicilina parece debilitar la membrana del germen y reducir los transportadores de salida de drogas que disminuyen la eficacia de la claritromicina. También se ensayó un esquema con lactoferrina, una glucoproteína que reduce la disponibilidad del hierro para los microorganismos que, si bien no mejoró la erradicación de HP, redujo los efectos adversos del tratamiento, lo que mejoraría la adhesión y, en consecuencia, la eficacia.

Conclusiones

Los autores concluyen que a pesar de la eficacia de los esquemas habituales, la resistencia creciente a los antibióticos está incrementando el índice de fracasos del esquema inicial y que la evaluación de la sensibilidad es esencial para seleccionar un esquema de segunda línea. La terapia secuencial puede ser más eficaz que la terapia triple estándar dados los patrones actuales de resistencia. Recomiendan que el tratamiento de segunda línea inicial incluya un IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol La terapia secuencial presentada y el esquema cuádruple con lactoferrina pueden ser alternativas importantes, como también la rifabutina y la levofloxacina, si bien estas últimas se evaluaron de modo insuficiente.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología - Infectología