Tratamiento del Divertículo de Zenker Mediante Fibroendoscopia.

• AUTOR : Case D, Baron T
• TITULO ORIGINAL : Flexible Endoscopic Management of Zenker Diverticulum: The Mayo Clinic Experience
• CITA : Mayo Clinic Proceedings 85(8):719-722, Ago 2010
• MICRO : Los autores presentan su exitosa experiencia en el tratamiento del divertículo de Zenker mediante el uso de la endoscopia flexible, lo que permitió evitar la internación de los pacientes y la anestesia general.

Introducción

El divertículo de Zenker (DZ) es un trastorno ocasionado por la alteración de la función del músculo cricofaríngeo. Suele presentarse en los ancianos y provoca disfagia, la que se complica con desnutrición y aspiración. La resección quirúrgica mediante endoscopia rígida se ha transformado paulatinamente en el tratamiento de elección. Esta intervención la realizan los otorrinolaringólogos bajo anestesia general. Si bien la internación suele ser breve, el sujeto demora en reanudar la ingesta. En el año 1995, se introdujo una alternativa terapéutica, la miotomía endoscópica del cricofaríngeo (MEC) mediante fibroendoscopia, realizada por los gastroenterólogos y los cirujanos. La información acerca de los resultados de esta técnica proviene de series reducidas, si bien sugiere que tiene un índice de resultados similar a la endoscopia rígida y una baja incidencia de recurrencia y de complicaciones. Además, tiene las ventajas de realizarse en forma ambulatoria, sin anestesia general y permite la reanudación precoz de la ingesta. El objetivo de este trabajo fue presentar la experiencia de los profesionales de la clínica Mayo en la realización de la MEC.

Pacientes y métodos

Los autores evaluaron, en forma retrospectiva, a 22 pacientes intervenidos consecutivamente por un mismo gastroenterólogo de la institución mencionada a través de los datos de sus historias clínicas. El diagnóstico de DZ fue confirmado por un estudio contrastado en todos los casos. Se evaluaron los siguientes parámetros como indicadores del resultado: la resolución inmediata de los síntomas, las complicaciones, la necesidad eventual y la duración de la internación, y la recurrencia de los síntomas. El diagnóstico de perforación esofágica se realizó mediante la presencia de enfisema subcutáneo o por endoscopía. Además, se efectuó el seguimiento telefónico hasta la muerte del paciente.

Todos los pacientes fueron intervenidos en decúbito lateral izquierdo con un endoscopio flexible convencional. En el 86% de los casos fueron sedados con fentanilo o meperidina asociado con midazolam. Sólo 2 pacientes requirieron anestesia general y en 1 caso, monitoreo anestésico. Tras el examen endoscópico inicial, se colocó una sonda nasogástrica (SNG) a través de una guía para visualizar el tabique al separar al DZ de la luz esofágica. Luego se progresó una SNG hacia el estómago, se colocó un fibroendoscopio por vía transoral, paralelo a la SNG, y se realizó la miotomía con un ansa de papilotomía. Mediante un tapón transparente se mejoró la exposición del cricofaríngeo y del tabique del DZ. La hemostasia local se controló mediante inyecciones de adrenalina 1:100 000 y, en caso de detectar una perforación, se colocó un clip. La SNG se dejó colocada mientras el paciente permanecía en la sala de recuperación y, si debía internarse, no se la retiraba.

Resultados

Los 22 procedimientos se hicieron en forma ambulatoria a 13 varones y 9 mujeres, con una mediana de edad de 84.5 años. Ocho pacientes (36%) fueron internados tras la intervención, dada la presencia de enfisema mediastínico o subcutáneo en 6 casos y por debilidad en 2. El tiempo medio de internación fue de 2.9 días. Cinco individuos presentaron un sangrado intraoperatorio leve controlado, sin consecuencias clínicas. Catorce pacientes (64%) no presentaron complicaciones. La perforación ocurrió en 6 casos, de los que 2 fueron internados una noche y el resto, entre 3 y 5 días. En un caso, el cuadro se resolvió en forma espontánea, pero a la semana presentó un absceso cervical que fue tratado con drenaje e internación durante 9 días. Todos los pacientes refirieron alivio sintomático significativo inmediato, 18% tuvieron recurrencia completa de los síntomas, 14% experimentaron una mejoría moderada y el resto refirió una resolución casi completa del cuadro.

Discusión

El DZ es una causa de morbilidad en los ancianos. El tratamiento mediante fibroendoscopia es una alternativa a la cirugía. En una revisión en la que analizaron 6 trabajos, con un total de 184 pacientes, se observó con esta técnica alivio de los síntomas en el 85% de los casos, recurrencia de los síntomas en el 18%, sangrado en el 0% al 14% y perforación esofágica en el 0% al 23% de los pacientes. Los autores consideran que sus resultados son promisorios, ya que se logró una resolución inmediata de la sintomatología en la totalidad de los pacientes. Además, todas las intervenciones se realizaron de modo ambulatorio y sólo 36% requirieron una intervención breve. Si bien el índice de perforaciones fue ligeramente mayor que el de la bibliografía, sólo un caso fue grave y requirió internación en terapia intensiva. Los índices de control de los síntomas hallados fueron compatibles con la bibliografía. Sólo el 14% de los participantes necesitaron anestesia general y en ningún caso se hiperextendió el cuello.

Los autores comentan que realizaron esta intervención en una población de ancianos de alto riesgo quirúrgico y que en varios de ellos la endoscopía rígida no hubiese sido el procedimiento más apropiado debido a la edad y a las enfermedades asociadas. De esta población, 4 individuos podrían haberse sometido a una miotomía pero varios tenían antecedentes de cirugía de la columna vertebral, por lo que no podrían hiperextender el cuello. Señalan que los pacientes en buena condición general se intervienen mediante endoscopia rígida. En esta experiencia los sujetos fueron sometidos a un solo procedimiento y los autores ignoran si los pacientes con recurrencia sintomática hubieran requerido una nueva endoscopía.

Debido a que no existe una técnica de referencia y que la experiencia en ella sólo se realizó en pocos centros, no es posible evaluar una curva de aprendizaje ni realizar un entrenamiento especializado. Sin embargo, se describió la existencia de un modelo en animales que permitiría la formación en esta técnica. Por último, los autores señalan que en Estados Unidos no está disponible el diverticuloscopio y que la diverticulotomía y cierre con un clip por vía endoscópica ha dado resultados promisorios.

Conclusiones

Según los autores, la MEC es una técnica segura y eficaz para el tratamiento del DZ a pesar de las limitaciones de este trabajo, como el volumen de la muestra, el haber sido realizado sobre la experiencia de un único operador, la falta de comparación con otra estrategia terapéutica y la carencia de herramientas objetivas para valorar la mejoría. Además, consideran que es una alternativa válida en los individuos no operables.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología