Trastornos por Crecimiento Excesivo de Vello: Causas, Diagnóstico y Enfoque Terapéutico

• AUTOR : Plouffe Jr L 
• TITULO ORIGINAL : Disorders of Excessive Hair Growth in the Adolescent
• CITA : Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 27(1):79-99, Mar 2000
• MICRO : El hirsutismo y la virilización se encuentran dentro de los trastornos por exceso de crecimiento de vello. La virilización suele presentarse en el curso de una enfermedad grave subyacente, mientras que el hirsutismo acompaña a una gran variedad de afecciones. El principal objetivo del diagnóstico de estos trastornos es identificar la causa, para poder establecer así una estrategia terapéutica adecuada.

Introducción

El problema del crecimiento excesivo de vello en las mujeres ha representado un desafío para los clínicos desde tiempos inmemoriales. Actualmente, los términos hirsutismo y virilización se utilizan para describir el espectro de trastornos por crecimiento excesivo de vello en las mujeres. Por fortuna, en las últimas décadas se ha progresado mucho en el conocimiento de las causas y el tratamiento de este tipo de trastornos.

El hirsutismo se define como el crecimiento de vello grueso en un patrón que no es normal para la mujer. Esta definición destaca la anormal distribución del exceso de vello: rostro, pecho o sector abdominal superior. En contraposición a este concepto, la hipertricosis se refiere al crecimiento excesivo de vello pero limitado a su patrón normal de distribución. Este último trastorno muchas veces se asocia con el uso de determinados fármacos, como los antiepilépticos.

Por otra parte, la virilización se define como la presencia simultánea de hirsutismo y otros signos que sugieren un exceso de andrógenos, tales como acné, pérdida de cabello en el sector frontotemporal, cambios en la voz, disminución del tamaño de las mamas, hipertrofia del clítoris, incremento de la masa corporal, y amenorrea u oligomenorrea. Este trastorno se observa con menor frecuencia que el hirsutismo y su presencia puede indicar una enfermedad grave subyacente, como un tumor maligno.

Presentación clínica

El hirsutismo puede manifestarse de diferentes maneras: 1) como hirsutismo aislado, 2) asociado con hiperactividad de la unidad pilosebácea (por ejemplo, acné), 3) asociado con trastornos de la ovulación, y 4) con signos de virilización.

El hirsutismo aislado representa uno de los desafíos más importantes, dado que puede ser la manifestación de una amplia variedad de trastornos. La mayoría de estas pacientes consultan al médico clínico o al dermatólogo. El hirsutismo asociado con trastornos de la piel, como el acné, es más frecuente en las adolescentes. El hirsutismo asociado con anovulación crónica u otros trastornos de la ovulación es la presentación más habitualmente vista por el médico ginecólogo. Por su parte, cuando se acompaña de signos de virilización requiere un abordaje inmediato para buscar la causa.

La prevalencia del hirsutismo en la población general no es fácil de evaluar. Esto se debe a la subjetividad en la definición de lo que constituye un crecimiento excesivo de vello y a la influencia de varios factores, entre ellos, el grado de crecimiento de vello en familiares y los factores étnicos. Según los resultados de varios estudios, la prevalencia de este trastorno en la población general oscila entre el 2% y el 10%. Las causas y las alteraciones asociadas varían enormemente de una población a otra.

Causas de hirsutismo

Las principales causas de hirsutismo son: trastornos por exceso en la producción de andrógenos, trastornos por exceso relativo de andrógenos y baja unión a las globulinas, trastornos por respuesta excesiva a los andrógenos y trastornos en la percepción de la imagen corporal.

El exceso en la síntesis de andrógenos es el factor desencadenante más común del hirsutismo. Las dos fuentes endógenas principales de estas hormonas son las glándulas suprarrenales y los ovarios. El exceso en la producción suprarrenal puede tener origen en una deficiencia genética de las enzimas que intervienen en la síntesis de esteroides, en una neoplasia maligna o en otros trastornos, como el síndrome de Cushing. La deficiencia enzimática más frecuente es la de 21 alfa-hidroxilasa, que puede manifestarse ya en el período neonatal. Por su parte, la principal causa de exceso de andrógenos de origen ovárico es el síndrome de ovarios poliquísticos (SOPQ).

Los trastornos por exceso relativo de andrógenos están relacionados con los niveles de globulinas de unión a las hormonas sexuales (GUHS). Menos del 3% de la testosterona circula libremente en el plasma. La mayoría de los andrógenos circulan unidos a proteínas, en especial, a las GUHS. Cualquier trastorno que afecte los niveles de estas proteínas puede conducir a un exceso relativo de andrógenos circulantes. Las principales afecciones que disminuyen los niveles de GUHS son el SOPQ y la obesidad.

Los trastornos por respuesta excesiva a los andrógenos están relacionados fundamentalmente con un aumento en la actividad de la enzima 5 alfa-reductasa. Una vez que los andrógenos alcanzan su célula diana deben interactuar con el receptor de andrógenos que está codificado en el cromosoma X. La testosterona se convierte a dihidrotestosterona, un andrógeno más potente, dentro de la célula por acción de la 5 alfa-reductasa. Se sabe que el aumento en la actividad de esta enzima es una causa de hirsutismo. A su vez, las mutaciones en los receptores para andrógenos también pueden estar relacionadas con el trastorno.

Por último, el hirsutismo es una afección subjetiva por definición. Si bien se propusieron ciertos límites mediante escalas semiobjetivas, la percepción de la paciente es un factor muy importante para tener en cuenta.

Entre otras afecciones que también se asocian con el hirsutismo se incluyen: insulinorresistencia grave, tumores, hipertecosis (hiperplasia de la teca interna de los ovarios en presencia de áreas de luteinización e hiperplasia estromal), hiperplasia suprarrenal congénita, trastornos de diferenciación sexual, fármacos, embarazo, anorexia nerviosa, hipotiroidismo e hiperprolactinemia, entre otras.

Abordaje diagnóstico

El primer paso consiste en identificar el verdadero origen de la presentación clínica. Debe llevarse a cabo una historia clínica detallada. Se debe investigar la cronología de progresión en el crecimiento del vello y cualquier antecedente que sugiera hiperactividad androgénica. También son importantes los antecedentes familiares. El examen físico debe apuntar a establecer y cuantificar la presencia de hirsutismo, además de identificar la presencia de acné y signos de virilización y de descartar hipertricosis. La hiperpigmentación de la piel puede sugerir insulinorresistencia, a menudo asociada con el SOPQ. También debe medirse la altura, el peso y la presión arterial, parámetros que pueden estar alterados en las deficiencias de enzimas suprarrenales. En la adolescencia temprana es útil usar los estadios de Tanner: la presencia de hirsutismo antes del estadio 3 o 4 sugiere una causa grave subyacente. Asimismo, el examen de los genitales externos es de suma importancia.

Cuando una paciente presenta virilización debe realizarse una investigación completa a fin de identificar la fuente del exceso de andrógenos. Esta debe incluir niveles de testosterona y dehidroepiandrosterona (DHEAS) y estudios imagenológicos que incluyan los ovarios y las glándulas suprarrenales.

Ante la presencia de hirsutismo, existen controversias en cuanto a su abordaje diagnóstico. Según los autores de esta revisión, primero deben descartarse las enfermedades graves y luego se debe reunir toda la información necesaria para guiar el tratamiento. Se recomienda evaluar la producción de andrógenos mediante la medición de los niveles de testosterona y DHEAS, así como los trastornos ovulatorios y tiroideos y la hiperprolactinemia. Las pruebas de provocación suprarrenal para buscar deficiencias enzimáticas y los estudios imaginológicos deberían reservarse para casos seleccionados.

Opciones terapéuticas

El objetivo del tratamiento en una paciente con virilización es claro: identificar la causa y corregirla. Por el contrario, el manejo del hirsutismo resulta ser polifacético. En principio, tiene dos objetivos, independientes pero relacionados; por un lado, detener el estímulo que genera el crecimiento del vello y, por el otro, la corrección cosmética del trastorno.

Los pasos básicos para seguir en el manejo del hirsutismo son: definir el problema, cuantificar el grado de hirsutismo, identificar la fisiopatología, corregir el trastorno, definir qué se entiende por éxito en el tratamiento y, por último, realizar el control evolutivo.

El tratamiento debe estar dirigido a la causa subyacente. Sin embargo, hay ciertas medidas generales contra el vello que deben llevarse a cabo en la mayoría de los casos y que incluyen rasurado, blanqueado o tinción, y electrólisis o depilación con láser. Además, es importante tomar medidas para optimizar el peso, dado que la obesidad se relaciona con anovulación crónica, insulinorresistencia y niveles bajos de GUHS.

La causa más común de hirsutismo es el SOPQ. La terapia estándar en estos casos consiste en el uso de una preparación de estrógenos combinados con progesterona, generalmente administrada en forma de anticonceptivos orales, aunque existe controversia sobre cuál es la combinación de estrógenos y progesterona más eficaz. Otro abordaje terapéutico para el exceso de producción de andrógenos por parte del ovario es la supresión ovárica mediante el uso de un análogo de la hormona liberadora de gonadotrofinas de acción prolongada (GnRHa). Dado que este tipo de terapia provoca una disminución de los niveles de estrógenos circulantes, una estrategia más racional sería combinar un GnRHa con terapia estrogénica. No está claro si esta forma de terapia ofrece algún tipo de ventajas en comparación con los tratamientos tradicionales.

Las pacientes que presentan un exceso de producción de andrógenos de origen suprarrenal tienen, en su mayoría, un déficit enzimático en la síntesis de esteroides, por lo que la principal modalidad terapéutica en estos casos consiste en la corrección metabólica del trastorno, casi siempre mediante corticosteroides exógenos.

Por otra parte, existen terapias dirigidas a los órganos diana que actúan a nivel celular y compiten con la testosterona en su unión al receptor. Estas terapias incluyen antiandrógenos como la espironolactona, la flutamida, el ketoconazol y el acetato de ciproterona.

Según la información disponible hasta el momento, la mayoría de las terapias contra el hirsutismo tienen una eficacia comparable. La principal consideración para tener en cuenta en el momento de elegir el tratamiento es su seguridad y tolerabilidad. La elección debe hacerse en forma consensuada con el paciente.

El régimen terapéutico utilizado en la mayoría de las pacientes incluye un anticonceptivo oral y un antiandrógeno, casi siempre espironolactona. En términos generales, entre el 75% y el 80% responde al tratamiento. Se requieren 3 a 6 meses para observar algún efecto. Una vez alcanzada la respuesta, debe mantenerse el tratamiento al menos por otros 6 meses y, en muchos casos, por varios años.

Conclusión

En resumen, la virilización es, con frecuencia, el reflejo de una enfermedad subyacente grave, y su diagnóstico y tratamiento debe llevarse a cabo de manera rápida y eficaz. El hirsutismo es una manifestación de una gran variedad de trastornos, ya sean agudos, crónicos o idiopáticos. El diagnóstico debe hacerse en forma metódica y ajustarse al origen de la presentación clínica. Diversas modalidades terapéuticas son eficaces contra este trastorno y producen resultados satisfactorios en la mayoría de las pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología