Analizan los Mecanismos Posiblemente Involucrados en las Artralgias de la Menopausia

• AUTOR : Magliano M
• TITULO ORIGINAL : Menopausal Arthralgia: Fact or Fiction
• CITA : Maturitas 67(1):29-33, Sep 2010 
• MICRO : Más de la mitad de las mujeres presenta artralgias en la perimenopausia. Aunque las causas del dolor articular en la posmenopausia son difíciles de evaluar, la reducción en los niveles de los estrógenos sería uno de los mecanismos involucrados.

Introducción

Además de los síntomas climatéricos característicos -sofocos, sudoración nocturna y manifestaciones urogenitales-, más de la mitad de las mujeres refiere dolores articulares en el período perimenopáusico, por mecanismos difíciles de definir. Aunque en este momento de la vida también aumenta considerablemente la incidencia de otras enfermedades articulares crónicas, la artritis de la menopausia es una enfermedad que se conoce desde hace mucho tiempo.

Prevalencia de artralgias en las mujeres posmenopáusicas

El dolor musculoesquelético es un síntoma muy frecuente en toda la población; su intensidad y las consecuencias sobre la calidad de vida varían considerablemente. Sin embargo, sin duda, el trastorno es más frecuente en las mujeres y en edades avanzadas de la vida. No obstante, el efecto de los cambios menopáusicos sobre la aparición y la intensidad de los dolores musculoesqueléticos es menos comprendido. Diversos trabajos transversales revelaron prevalencia del 51% al 59% de dolor articular, rigidez articular o dolor lumbar en las mujeres posmenopáusicas. Más aún, en un porcentaje considerable de pacientes, el síntoma ocasiona molestias muy importantes. También se comprobó una correlación positiva entre los síntomas musculoesqueléticos y el índice de masa corporal.

Sin duda, el dolor articular es una manifestación frecuente en el período perimenopáusico pero la correlación entre los síntomas y la transición hormonal característica de esta etapa de la vida es más difícil de demostrar. Una investigación realizada en China en más de 2 000 mujeres reveló dolor y rigidez articular en el 41% de las participantes perimenopáusicas en comparación con el 25% de las pacientes premenopáusicas. Sin embargo, la asociación no fue confirmada en otras investigaciones y los estudios longitudinales son limitados. El Melbourne Women’s Mid-life Health Project es uno de los trabajos que mayor información ha proporcionado en este sentido. La investigación abarcó 438 mujeres premenopáusicas de 45 a 55 años, seguidas anualmente durante 8 años. El porcentaje de pacientes con artralgias aumentó desde un 53.6% al inicio del estudio a 58.7% al final de éste. En ese momento, el 56% de las pacientes se encontraba en la posmenopausia y el 21% recibía terapia de reemplazo hormonal (TRH). Las pacientes posmenopáusicas tuvieron un riesgo más de 2 veces más alto de presentar dolores musculoesqueléticos y rigidez articular, en comparación con las participantes premenopáusicas. La gravedad y la frecuencia de las artralgias se correlacionaron con el índice de masa corporal más alto y con otros factores.

Las mujeres con menopausia quirúrgica presentan un descenso marcado y brusco de los estrógenos, en comparación con las pacientes con menopausia natural; en consecuencia, los síntomas climatéricos suelen ser más intensos y frecuentes; sin embargo, las artralgias en particular no han sido estudiadas en este grupo.

Artralgias y TRH

La Women’s Health Initiative (WHI) comenzó en 1991 e incluyó 2 amplios estudios aleatorizados con TRH con estrógenos y con estrógenos más progesterona en mujeres posmenopáusicas de 50 a 79 años. Las 2 investigaciones fueron interrumpidas prematuramente porque se constató aumento del riesgo de accidente cerebrovascular en las mujeres tratadas con estrógenos y mayor riesgo de cáncer de mama invasivo en aquellas asignadas a TRH combinada. Sin embargo, los 2 estudios revelaron que el tratamiento es eficaz para el control de los síntomas vasomotores, los trastornos del sueño y la sequedad vaginal. Además, después de 12 meses de seguimiento, el 47% de las mujeres tratadas con 0.625 mg de estrógenos equinos conjugados más 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona refirió mejoría del dolor articular y la rigidez en comparación con el 38% en el grupo placebo; el beneficio se observó en todos los grupos de edad. Las mujeres que recibieron TRH también tuvieron, con menor frecuencia, nuevos síntomas musculoesqueléticos, otros dolores, lumbalgia y cervicalgia. El efecto favorable de la TRH sobre estas manifestaciones se confirmó en una investigación australiana que abarcó 2 130 pacientes posmenopáusicas, el 63% de las cuales presentaba dolores musculoesqueléticos al inicio del estudio. Después de un año de tratamiento, el porcentaje de mujeres con artralgias se redujo a un 57% en el grupo de tratamiento activo (estrógenos más progesterona) pero se mantuvo sin cambios en el grupo control. Por el contrario, un trabajo efectuado en Suecia en mujeres de 53 y 54 años no encontró diferencias en la incidencia de artralgias en relación con el uso de la TRH. Sin embargo, la información en conjunto sugiere que la TRH mejoraría las artralgias en las mujeres posmenopáusicas.

Artralgias asociadas con el uso de inhibidores de la aromatasa

La asociación más fuerte entre la concentración baja de los estrógenos y las artralgias quedó demostrada en los trabajos con inhibidores de la aromatasa (IA). Como consecuencia de la aromatización de los andrógenos en el tejido adiposo y en los músculos, las mujeres posmenopáusicas mantienen bajos los niveles de estrógenos en sangre. Los IA se utilizan en el cáncer de mama en estadio temprano en las pacientes posmenopáusicas, porque se asocian con la supresión total de la producción de estrógenos. Los síntomas vasomotores y los dolores articulares son manifestaciones muy comunes asociadas con el tratamiento con IA; además, su presencia predice menor riesgo de recurrencias.

En el Arimidex Tamoxifen Alone or in Combination Trial, la tercera parte de las mujeres asintomáticas al inicio del estudio presentó dolor articular en el transcurso de los primeros meses que siguieron a la terapia (35% en el grupo asignado a IA y 30% entre las mujeres tratadas con tamoxifeno). En otros estudios, la frecuencia de artralgias asociadas con los IA fue de hasta un 47%; las manos, las muñecas, las rodillas, la espalda, los tobillos, los pies, la cadera, los hombros y el cuello son las localizaciones más comunes. La rigidez matutina, la tenosinovitis de la mano, la acumulación de líquido en las articulaciones y el síndrome del túnel carpiano son trastornos más frecuentes en las mujeres posmenopáusicas tratadas con IA.

Aunque no se conocen con exactitud los mecanismos responsables de las artralgias relacionadas con el tratamiento con los IA, es muy probable que la supresión brusca en la síntesis de estrógenos cumpla una participación decisiva. La obesidad también representa un factor de riesgo y las artralgias son más comunes en las pacientes con tumores de mama que expresan receptores estrogénicos.

Efectos de los estrógenos sobre el tejido sinovial y el cartílago articular

Las hormonas sexuales participan en la homeostasis articular, los estrógenos incrementan la inmunidad humoral, mientras que los andrógenos y la progesterona suprimen la respuesta inmunológica. El tejido sinovial expresa receptores para los estrógenos y los andrógenos; el cociente entre los estrógenos y la progesterona parece fundamental en el metabolismo de las estructuras articulares. Los estrógenos interactúan con ciertos factores de crecimiento cartilaginoso, entre ellos, el factor transformador del crecimiento beta y el factor de crecimiento 1 similar a la insulina. Estos factores intervienen en la diferenciación y proliferación de los condrocitos, así como también en la producción de proteoglicanos por parte del cartílago. Sin embargo, los efectos finales de los estrógenos son complejos y están relacionados con la dosis y con su interacción con otras hormonas sexuales.

Menopausia y artrosis

Muchas manifestaciones clínicas de la artritis de la menopausia simulan los trastornos que se observan en los pacientes con artrosis. La prevalencia de artrosis aumenta con la edad: después de los 50 años existen diferencias importantes en relación con la edad y el sexo. La artrosis de las manos y de las rodillas es más común en las mujeres. El estudio Framingham reveló una prevalencia del 26% de artrosis sintomática de las manos en las mujeres en comparación con un 13% en los hombres, mientras que la artrosis sintomática de la rodilla se observó en el 11.4% de las mujeres y en el 6.8% de los hombres. Asimismo, más del 40% de las participantes de la WHI refirió artrosis; al igual que en otros estudios epidemiológicos, la edad y el mayor peso representan factores de riesgo. Las investigaciones que utilizaron estudios radiográficos mostraron un mayor índice de pérdida del cartílago articular en la rodilla en las mujeres, después de los 50 años.

Los hallazgos en conjunto sugieren que la deficiencia de estrógenos desempeña un papel importante en el inicio o la progresión del daño articular. Aunque, en teoría, la TRH parece útil para evitar estos cambios, la información aún no es concluyente y se requiere más investigación al respecto.

Menopausia y artritis reumatoidea

La artritis reumatoidea es 2 a 4 veces más común en las mujeres que en los hombres y existe una interacción entre las hormonas sexuales y la actividad de la enfermedad en las mujeres jóvenes. De hecho, la mayor concentración de estrógenos y de progesterona en la fase posovulatoria o durante el embarazo se asocia con reducción del dolor y del edema articular, mientras que las exacerbaciones de la enfermedad son comunes en el período posparto. Es posible que las fluctuaciones en los niveles de las hormonas sexuales intervengan en la diferenciación de las células T, en la apoptosis y en el equilibrio entre las subpoblaciones de linfocitos colaboradores Th1 y Th2, cada una con un perfil distintivo de citoquinas. Sin embargo, la información disponible no sugiere que la TRH ejerza cambios importantes en la artritis reumatoidea.

Estrógenos, menopausia y procesamiento del dolor

El efecto de las hormonas sexuales sobre la percepción del dolor, un proceso muy complejo, todavía no se conoce por completo. La duración y la dosis de la exposición hormonal probablemente sean factores importantes al considerar sus efectos sobre el dolor. Las hormonas sexuales interactúan en forma directa con las vías del dolor nociceptivo. Las neuronas del asta dorsal, el hipotálamo y el sistema límbico tienen receptores de estrógenos y aromatasa, de manera tal que pueden transformar los andrógenos en estrógenos. Los estudios en animales sugirieron que los estrógenos podrían activar las vías inhibitorias del dolor en la médula y es posible que el efecto analgésico que aparece en los animales y en los seres humanos durante la gestación y el parto obedezca a la activación de los receptores opiáceos kappa en la médula espinal por parte de los estrógenos y de la progesterona. Además, ambas hormonas pueden modificar la capacidad de unión de los receptores opiáceos µ en el sistema nervioso central. Los mecanismos por los cuales la concentración baja de estrógenos modularía la percepción del dolor parecen estar relacionados con ciertas condiciones crónicas, como la fibromialgia, una enfermedad 10 veces más común en las mujeres y que en el 58% de los casos comienza después de la menopausia. Las pacientes con menopausia precoz o sometidas a histerectomía tienen más riesgo de presentar fibromialgia en el año posterior. En general, los datos sugieren que la percepción alterada del dolor podría ser una característica más de la transición hacia la posmenopausia.

Conclusiones

Las artralgias son un trastorno frecuente de la menopausia, que obedece a múltiples factores que todavía no se conocen por completo. Sin embargo, el descenso de la concentración de los estrógenos seguramente cumple un papel etiopatogénico. Los analgésicos, la pérdida de peso y la actividad física suelen ser medidas apropiadas para las mujeres con artrosis y la TRH podría ser de ayuda en algunas pacientes con artralgias asociadas con la posmenopausia, especialmente en aquellas que también refieren síntomas vasomotores graves, concluye el experto.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología