Comparan Dos Esquemas de Profilaxis Antibacteriana en los Enfermos que Son Sometidos a Cirugía Colorrectal de Urgencia

• AUTOR : Ferrer J, Fondevila C, García-Valdecasas J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Estudio Controlado con Grupos Paralelos y Abierto de la Eficacia Clínica y Microbiológica de Piperacilina-Tazobactam Frente a Metronidazol más Gentamicina en Cirugía Colorrectal Urgente
• CITA : Cirugía Española 79(6):365-369, Jun 2006
• MICRO : En los enfermos operados de urgencia por patologías del colon o de apéndice, la profilaxis con piperacilina más tazobactam es más eficaz que el esquema tradicional que incluye metronidazol más gentamicina. El fracaso terapéutico se asocia fundamentalmente con la infección por microorganismos gramnegativos.

Introducción

En todos los pacientes sometidos a cirugía de urgencia del tracto digestivo se recomienda la profilaxis con antibióticos con la finalidad de evitar las infecciones posquirúrgicas. La complicación es más frecuente luego de la cirugía del colon y de apéndice; obedece a la contaminación de la cavidad peritoneal con microorganismos aerobios y anaerobios del aparato digestivo. Dichas infecciones se asocian con un elevado índice de mortalidad.

La preparación del colon antes de la cirugía y la profilaxis con antibióticos disminuyen significativamente el riesgo de dehiscencia de la sutura y las complicaciones infecciosas; sin embargo, en los pacientes que son sometidos a cirugía de urgencia no siempre es posible la preparación adecuada. En las apendicitis agudas caben las mismas consideraciones.

La combinación de metronidazol más gentamicina representa una de las estrategias más utilizadas en este contexto; este esquema, señalan los autores, es eficaz para evitar la infección por patógenos anaerobios y por bacilos gramnegativos. Aún así, la frecuencia de infección luego de las intervenciones del colon y de apéndice sigue siendo considerable.

Los microorganismos involucrados son muy variados, y en los últimos años se han intentado otros esquemas profilácticos con antibióticos que también son eficaces contra especies de Pseudomonas y contra Enterococcus faecalis. En la presente investigación los autores determinaron la utilidad del esquema profiláctico que incluye piperacilina más tazobactam (P/T) respecto de la combinación estándar de metronidazol más gentamicina (M/G) en enfermos sometidos a intervenciones de urgencia colorrectales y de apéndice.

Pacientes y métodos

La investigación prospectiva se llevó a cabo entre 1998 y 2002; abarcó 183 pacientes sometidos a cirugía de urgencia por patologías del colon (neoplasias, diverticulitis aguda e isquemia intestinal) o por apendicitis aguda grave (gangrenosa o perforada).

Los pacientes fueron asignados en forma aleatoria a P/T en dosis de 4 y 0.5 g cada 8 horas por vía intravenosa o a M/G en dosis de 500 mg cada 8 horas y de 5 mg/kg/24 horas, respectivamente, también por vía intravenosa. La profilaxis se inició entre 30 y 60 minutos antes de la cirugía y se mantuvo como mínimo durante 3 días. En los enfermos con peritonitis localizada o difusa, el tratamiento se prolongó al menos 7 días más.

Se incluyeron enfermos de ambos sexos de más de 18 años, pacientes sometidos a cirugía colorrectal de urgencia por vía abierta por presentar síntomas de oclusión o de peritonitis y enfermos intervenidos por vía abierta o laparoscópica por apendicitis gangrenosa, perforada o por absceso apendicular. Fueron excluidos del estudio los sujetos que habían recibido antibióticos en las 72 horas previas, los enfermos con hipersensibilidad a los fármacos incluidos en la prueba y los pacientes con insuficiencia renal, fibrosis quística, cirrosis hepática, leucemia, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y tuberculosis activa, entre otros criterios de exclusión.

Los pacientes fueron evaluados clínicamente en forma diaria, con especial atención a la evolución de la herida quirúrgica. En los enfermos que presentaron fiebre se tomaron muestras para hemocultivos y urocultivos y se efectuaron radiografía de tórax y ecografía abdominal. En presencia de una colección intraabdominal se efectuó el tratamiento percutáneo o el drenaje quirúrgico; en los sujetos con infección de la herida se tomaron muestras de ésta para estudio microbiológico.

La infección a distancia se diagnosticó en los enfermos con cultivos positivos de orina, de la punta del catéter o de sangre periférica y en los pacientes con neumonía intrahospitalaria. Los participantes fueron seguidos hasta el momento del alta.

Los resultados se analizaron en forma separada según la localización de la lesión (colon o apéndice). El análisis estadístico incluyó las pruebas de chi cuadrado, con corrección de Yates según el caso para las variables cualitativas, y t de Student para las variables cuantitativas.

Resultados

La muestra de estudio estuvo integrada por 183 enfermos, 95 tratados con P/T y 88 asignados a M/G (grupos A y B, respectivamente). Las características demográficas y de la intervención fueron similares en los dos grupos.

La morbilidad global fue del 38.7% (71 de 183); la morbilidad fue del 24.2% (23 de 95) y del 54.5% (44 de 88) en los enfermos de los grupos A y B, respectivamente. Los pacientes del grupo A sometidos a cirugía del colon o por apendicitis aguda tuvieron una incidencia más baja de infección de la herida quirúrgica (p < 0.05). Asimismo, en los sujetos con patología de apéndice, la frecuencia de abscesos intraabdominales fue más baja en el grupo A.

Al considerar los pacientes con cirugía de colon o de apéndice no se registraron diferencias significativas entre los grupos A y B en términos del momento de aparición de las infecciones de la herida quirúrgica y de las infecciones abdominales, de la duración del tratamiento con antibióticos y de la permanencia en el hospital.

La mortalidad global fue del 2.7% (5 de 183): 4.2% (4 de 95) en el grupo A y 1.1% (1 de 88) en el grupo B. El estudio microbiológico del exudado peritoneal recogido durante la intervención reveló infección polimicrobiana en el 75% de los casos, con un franco predominio de microorganismos gramnegativos.

En los enfermos operados por apendicitis aguda y con infección de la herida o intraabdominal, las bacterias aisladas con mayor frecuencia fueron las enterobacterias gramnegativas (E. coli y especies de Klebsiella) y las bacterias grampositivas (estafilococos coagulasa negativo). No se detectó resistencia frente a P/T.

En los pacientes sometidos a cirugía del colon con infección de la herida o con cultivo positivo abdominal, los patógenos más comunes fueron los bacilos gramnegativos (E. coli, Proteus mirabilis, Citrobacter freundii, Pseudomonas aeruginosa), los cocos grampositivos (especies de Streptococcus, Staphylococcus y Enterococcus) y los bacilos aneróbicos gamnegativos (especies de Bacteroides). El 100% de los microorganismos gramnegativos fueron sensibles a la combinación P/T, mientras que el 37.5% fueron susceptibles a M/G.

Discusión

La mayoría de los grupos avalan la profilaxis con antibióticos en los enfermos que son sometidos a cirugía abdominal de urgencia. Diversos trabajos revelaron que casi todas las infecciones posoperatorias en las cirugías de urgencia del colon o de apéndice son polimicrobianas, de manera tal que es imprescindible la utilización de antibióticos con el mayor espectro posible. Sin embargo, el patrón de sensibilidad a los antibacterianos varía considerablemente de una región a otra.

En el presente estudio, la combinación P/T fue superior al esquema convencional con M/G. La edad del enfermo y la cirugía del colon, señalan los autores, son factores de riesgo importantes de aparición de complicaciones posquirúrgicas. Por este motivo, los pacientes con patología del colon y de apéndice se analizaron por separado.

El 50% de los enfermos sometidos a cirugía del colon y tratados con M/G presentaron infección de la herida; la complicación ocurrió en el 20% de los pacientes con patología de apéndice asignados a dicho esquema, tal vez como consecuencia del elevado índice de resistencia.

La combinación P/T evitó la infección intraabdominal posoperatoria en los dos grupos de enfermos. La frecuencia de infección sistémica fue similar en ambos grupos. El índice más bajo de complicaciones se comprobó entre los enfermos con apendicitis aguda, probablemente en relación con la menor edad y con la menor duración de la intervención.

Las diferencias en la mortalidad, señalan los autores, podrían atribuirse a la gravedad de la enfermedad de base y a la edad y no a la profilaxis utilizada. De hecho, diversos trabajos previos demostraron la importancia de estos dos factores en la evolución posquirúrgica.

La combinación P/T es eficaz frente a un amplio espectro de microorganismos aerobios y anaerobios, y de allí su utilidad en la prevención de las infecciones intraabdominales. En el estudio, la mayoría de las infecciones fueron polimicrobianas a juzgar por los resultados de los cultivos del exudado abdominal obtenido durante la intervención. Los microorganismos más comunes fueron E. coli y especies de Enterococcus. Estas observaciones avalan ampliamente el uso de P/T ya que los esquemas con metronidazol no son aptos para las infecciones por Enterococcus. En general, el esquema P/T se tolera bien; en la presente investigación no se observaron efectos adversos con ninguno de los dos tratamientos.

En conclusión, la asociación P/T es más eficaz respecto de la combinación M/G para la prevención y el tratamiento de las infecciones locales en los pacientes sometidos de urgencia a cirugía del colon o de apéndice. El fracaso terapéutico ocurrió especialmente en los enfermos con infección por E. coli o por Enterococcus, un fenómeno que debe ser particularmente contemplado sobre todo en los sujetos con patología del colon, añaden por último los autores.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía - Infectología