Analizan la Eficacia de Piperacilina más Tazobactam en las Infecciones del Tracto Biliar

• AUTOR : Bassotti G, Chistolini F, Morelli A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Empirical Antibiotic Treatment With Piperacillin-Tazobactam in Patients With Microbiologically-Documented Biliary Tract Infections
• CITA : World Journal of Gastroenterology 10(15):2281-2283, Ago 2004
• MICRO : La combinación de piperacilina más tazobactam parece ser una buena alternativa para el tratamiento de las infecciones del tracto biliar, secundarias a procesos benignos y malignos. En este estudio, más del 80% de los enfermos respondieron favorablemente a dicho esquema terapéutico.

Introducción

Las infecciones del tracto biliar (ITB) son una causa frecuente de infecciones intraabdominales; sin embargo, el diagnóstico de las ITB no es sencillo por la dificultad para obtener muestras adecuadas y por la baja frecuencia de hemocultivos positivos. Por estos motivos, el tratamiento antibacteriano suele ser empírico; los antibióticos se seleccionan en función de las bacterias que habitualmente están involucradas y sobre el conocimiento de la eficacia de los diversos antibióticos en las ITB. Por el momento, no existe un abordaje específico para estos enfermos. En el estudio, los expertos comunican su experiencia con la terapia combinada de piperacilina más tazobactam (P/T) en las ITB en pacientes con patologías benignas y malignas.

Pacientes y métodos

El estudio abarcó 23 enfermos (15 hombres) de 22 a 88 años, con ITB documentadas por estudios microbiológicos. El tratamiento empírico (4.5 g tres veces por día) se inició inmediatamente después de la obtención de las muestras de sangre o de bilis para los cultivos. El tratamiento se consideró exitoso cuando la fiebre y los síntomas clínicos desaparecieron en el transcurso de las 72 horas siguientes; el fracaso terapéutico se definió en los enfermos con persistencia de la fiebre por más de 72 horas o con deterioro del estado clínico o ante el fallecimiento del paciente.

Resultados

Diez pacientes presentaban enfermedades de base benignas (coledocolitiasis, colecistitis aguda, estenosis iatrogénica), mientras que 13 pacientes tenían patologías malignas del tracto biliar (colangiocarcinoma, carcinoma pancreático, carcinoma de la vesícula y hepatoma).

En más del 60% de los casos, la ITB fue posterior a un procedimiento invasivo de la vía biliar; sin embargo, este antecedente fue menos frecuente en los enfermos con patologías benignas en comparación con los sujetos con enfermedades malignas (50% y 77%, respectivamente).

La mayoría de las infecciones fueron causadas por bacterias gramnegativas; el 30% de éstas (casi con exclusividad en los individuos con patologías malignas) obedeció a múltiples microorganismos (flora polimicrobiana). En las infecciones polimicrobianas siempre se aislaron especies de Candida.

En 19 enfermos (82.6%) no fue necesario modificar el tratamiento indicado en forma empírica, mientras que en los restantes 4 pacientes el esquema debió ser modificado sobre la base de los resultados del antibiograma (resistencia o falta de sensibilidad a P/T).

Todos los pacientes con ITB secundarias a procesos benignos mejoraron clínicamente en el transcurso de las 3 a las 18 horas posteriores al inicio del tratamiento; en los sujetos con enfermedades malignas, la mejoría fue más lenta, en las 8 a 24 horas siguientes, tal vez por la mayor frecuencia de infecciones polimicrobianas y por la resistencia a los antibióticos. El cambio del esquema terapéutico se asoció con mejoría de todos los enfermos que no respondieron a la terapia inicial. No se registraron defunciones.

Discusión

Los resultados de la presente investigación indican que la asociación P/T es útil en más del 80% de los enfermos con ITB. Los microorganismos involucrados con mayor frecuencia -en los individuos con patologías tanto benignas como malignas- fueron las bacterias gramnegativas, que habitualmente se asocian con enfermedades obstructivas del tracto biliar. Un gran porcentaje de las infecciones fue secundario a procedimientos invasivos, especialmente drenaje percutáneo; por lo general, en estos casos las infecciones fueron polimicrobianas.

Hasta ahora el tratamiento empírico de elección para los enfermos con ITB consistía en el uso de una penicilina (ampicilina) más un aminoglucósido; sin embargo, señalan los autores, dicha combinación no es útil frente a las bacterias anaerobias; además, las bacterias gramnegativas suelen ser resistentes a la ampicilina y los aminoglucósidos se asocian con riesgo de daño renal (un peligro mayor aún en los individuos c,on colestasis).

Diversos trabajos han demostrado que la monoterapia con una ureidopenicilina (mezlocilina, piperacilina) es igual de eficaz o más útil que el esquema tradicional que incluye ampicilina más un aminoglucósido para el tratamiento de las ITB. Otros estudios sugirieron la utilidad de la combinación de una ureidopenicilina más un aminoglucósido en los enfermos sometidos a procedimientos invasivos no quirúrgicos del tracto biliar o con presunción de infección por P. aeruginosa. Por su parte, añaden los expertos, la combinación de la piperacilina más el inhibidor de las beta lactamasas -tazobactam (con una eliminación sustancial por la bilis)- podría ser una buena alternativa, especialmente cuando la información epidemiológica sugiere un elevado índice de E. coli o de especies de Klebsiella resistentes a las ureidopenicilinas. El esquema también es útil en los enfermos de riesgo elevado, por ejemplo con neutropenia febril o con cáncer. Al menos dos investigaciones demostraron que la monoterapia con quinolonas podría ser igualmente útil en los sujetos con ITB.

La combinación P/T se vincula con una relación muy favorable en términos de costo y eficacia en las infecciones intraabdominales complicadas y no complicadas. El tratamiento empírico con dicho esquema también parece ser útil en los enfermos con ITB secundaria a procesos benignos y malignos, a juzgar por los resultados de la presente investigación. Cabe destacar, concluyen los expertos, que en estos casos es imprescindible el drenaje quirúrgico precoz del árbol biliar, independientemente de la presencia o ausencia de supuración en el conducto biliar común, con el objetivo de evitar la recurrencia y las complicaciones sépticas.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía - Gastroenterología - Infectología