Destacan la Importancia del Diagnóstico Diferencial del Estado Vegetativo

• AUTOR : Monti M, Laureys S, Owen A
• TITULO ORIGINAL : The Vegetative State
• CITA :  BMJ 341(7767):292-296, Ago 2010
• MICRO : Se presenta una revisión acerca del estado vegetativo y se pone énfasis en el diagnóstico diferencial con otras entidades en las que existe un trastorno real o aparente de la conciencia.

Introducción

El estado vegetativo (EV) puede presentarse en forma aguda como consecuencia de una lesión cerebral traumática o no, o también en forma gradual como sucede con los trastornos neurodegenerativos. Si bien se trata de una entidad infrecuente, resulta desconcertante debido a la disociación entre los dos elementos principales de la conciencia. Los pacientes en EV aparentan estar despiertos pero sin signos de hallarse conscientes de sí mismos o del entorno. Algunas series retrospectivas encontraron que hasta un 40% de los individuos con diagnóstico de EV presentan algún grado de conciencia. El error diagnóstico acarrea consecuencias terapéuticas, éticas y legales con respecto a la decisión de interrumpir los medios de soporte de vida. A pesar de conocer los aspectos neuropatológicos de esta entidad, la capacidad de evaluar la conciencia y las funciones cognitivas es extremadamente limitada, lo cual destaca el elevado índice de errores diagnósticos. Los autores elaboraron una revisión con información de su base de datos personal sobre el tema y de artículos seleccionados a partir de una búsqueda con las palabras clave «estado vegetativo».

Definición

El United Kingdom´s College of Physicians (UKCP) definió EV como una condición clínica de falta de conciencia del paciente sobre sí mismo y su entorno, en la cual el sujeto respira espontáneamente, presenta circulación estable y ciclos de apertura y cierre oculares que simulan el sueño y la vigilia». Los tres elementos clínicos que definen esta condición son los ciclos de cierre y apertura oculares, la pérdida completa de la conciencia y la preservación total o parcial de las funciones hipotalámicas y del tronco encefálico. Además, el EV es considerado persistente cuando se extiende más allá de un mes, y permanente cuando dura un mínimo de 6 meses tras una lesión no traumática, o un año tras una lesión traumática.

En Estados Unidos se considera permanente si su extensión supera los 3 meses. El American Congress of Rehabilitation Medicine sugirió que tanto la causa de la lesión como el tiempo transcurrido desde el inicio del EV siempre deben ser aclarados, debido a su influencia en el pronóstico. Algunos expertos sugirieron que el EV debería considerarse como parte de un espectro de condiciones relacionadas con las alteraciones de la conciencia, las cuales aparecen tras lesiones cerebrales graves, y resaltan la importancia de diferenciar al EV de otras lesiones neurológicas resultantes de este tipo de lesiones.

El coma consiste en la incapacidad de responder, en la cual el paciente permanece con sus ojos cerrados, no responde a los intentos por despertarlo y no presenta indicios de conciencia de sí mismo o del entorno. Estos individuos carecen de signos de estado de alerta pero, a diferencia del EV, tampoco presentan signos de estar despiertos en forma independiente de la intensidad de la estimulación. En forma típica, los pacientes en coma se recuperan o progresan a un EV dentro de las 4 semanas. El coma irreversible con ausencia de reflejos del tronco encefálico indica muerte cerebral.

El estado de mínima conciencia (ECM) se caracteriza porque el paciente aparenta no sólo estar despierto, sino que también presenta fluctuaciones y signos reproducibles del estado de alerta. En forma similar al EV, este trastorno puede ser transitorio y preceder una recuperación o bien permanecer en forma indefinida.

El síndrome de cautiverio o pseudocoma (locked-in), si bien no es un trastorno de la conciencia, podría confundirse con el EV. Estos sujetos están despiertos y alertas pero son completamente incapaces de tener alguna clase de respuesta motora o bien presentan un repertorio limitado de conductas como el movimiento ocular vertical o el parpadeo.

Etiología

El EV se atribuye a una lesión cortical o de la sustancia blanca y del tálamo, más que del tronco encefálico. En una revisión se destacó el hecho de que la lesión traumática suele estar asociada con el daño difuso de la sustancia blanca subcortical. Por otra parte, en las lesiones no traumáticas se verificó necrosis extensa de la corteza cerebral, casi siempre asociada con el daño talámico. En una revisión de pacientes con daño cerebral se observó que la etiología más frecuente es el trauma (más del 70% de los casos); en este grupo, el tálamo estaría comprometido en el 80% de los casos, mientras que las lesiones del tronco encefálico no alcanzaban el 15%. En los pacientes con lesiones no traumáticas se comprobó en todos los casos la pérdida neuronal del tálamo y del hipocampo, pero con la corteza intacta; no obstante, les resulta imposible manifestar sus funciones debido a la destrucción de las conexiones.

Pronóstico

Los factores que afectan el pronóstico del EV son el tiempo de duración, la edad y el tipo de lesión cerebral. En un trabajo sobre 140 pacientes se verificó que la duración del EV es inversamente proporcional a la posibilidad de recuperar la independencia y la conciencia, y es directamente proporcional a la probabilidad de permanecer en EV. Esto es compatible con una revisión acerca de 603 casos en la que se observó que, mientras el 18% de los casos con EV de duración menor de un mes recuperan su independencia, esto sólo ocurre en el 3% de quienes permanecen en EV durante 6 meses. En forma similar, la posibilidad de recuperar la conciencia es inversamente proporcional al tiempo que el sujeto permanece en EV.

Los pacientes más jóvenes presentan un mejor índice de recuperación. Mientras que se ha observado que al cabo de un año el 21% de los individuos menores de 20 años de edad recuperan su independencia, esto no ocurre en pacientes mayores de 40 años. También se comprobó que las lesiones traumáticas presentan un índice de recuperación de la independencia del 24% y de la conciencia del 52%, frente a un 4% y un 13%, respectivamente, en las lesiones no traumáticas. Ante el diagnóstico de EV permanente, la posibilidad de recuperación es muy baja y la recuperación posterior debería considerarse como extremadamente rara y casi siempre asociada con una incapacidad grave.

No obstante, existieron casos de recuperación tardía. Resulta difícil estimar la probabilidad de una recuperación tardía, debido a que este hecho es difícil de demostrar.

Diagnóstico

No existen elementos para evaluar el estado de conciencia. La diferencia entre la conciencia y la in conciencia radica en el principio de que alguien que está consciente puede indicarlo. El diagnóstico de EV se apoya en dos fuentes: una historia clínica detallada y una cuidadosa observación de la conducta del paciente, estimulada o espontánea. El examen clínico implica la realización de distintas evaluaciones a lo largo del día, debido a que los individuos que no están en EV presentan tanto períodos alternantes de conciencia e inconciencia como oscilaciones circadianas. Las evaluaciones tienen por objeto detectar la conciencia propia o del entorno; la presencia de una respuesta sostenida, reproducible, voluntaria o con propósito a los estímulos visuales, olfatorios, auditivos o dañinos, y la comprensión del lenguaje o de las expresiones. Si alguno de estos elementos está presente, se considera que el paciente está consciente aunque sea en forma mínima. Si se puede establecer un determinado nivel de comunicación o bien el empleo significativo de algún objeto, se considerará que el individuo ha evolucionado desde un estado de conciencia mínima hacia una incapacidad grave. Sin embargo, si no existen indicios de conciencia se considera que el paciente está inconsciente y, por lo tanto, en EV. Los diferentes protocolos de evaluación de la conciencia se diferencian en la capacidad de detectar la inconciencia. Recientemente, en una evaluación realizada en 60 sujetos, se observó que algunos pacientes clasificados como en EV presentaban un cierto grado de conciencia de acuerdo con el empleo de otros sistemas de medición. La principal diferencia entre estas escalas radica en el modo de valorar el comportamiento oculomotor.

No es infrecuente clasificar a los pacientes con ECM como en EV. Los errores de diagnóstico podrían ser consecuencia de la falta de entrenamiento en la evaluación de los individuos con daño cerebral grave, el desconocimiento acerca de estas entidades y a la confusión en la terminología. En apariencia, los dos problemas subyacentes a los errores diagnósticos son la complejidad de la valoración conductual de la conciencia y a la existencia de un problema conceptual en la lógica de la definición de la falta de conciencia, ya que se define como la ausencia de indicios de conciencia. En consecuencia, los pacientes que están conscientes pero que no pueden responder son indistinguibles de los que se encuentran en EV. Clínicamente, este error introduce una categoría, la de pacientes concientes pero sin capacidad de respuesta, en los cuales el diagnóstico de EV sería apropiado pero incorrecto.

Estudios de neuroimágenes

Estos estudios en los pacientes con EV demostraron una disminución del metabolismo cerebral en un 50% y una disminución basal de la actividad durante el descanso. Además, encontraron niveles inesperados de funciones cognitivas residuales (procesamiento lingüístico y estímulos autorreferenciales que se manifiestan en los pacientes con ECM). En algunos casos, las funciones cerebrales superiores están presentes. Los autores consideran que las neuroimágenes funcionales no pueden confirmar el diagnóstico de EV; no obstante, se consideró que las pruebas de neuroimágenes proveen información valiosa cuando se las emplea en conjunto con la evaluación clínica y que no pueden confirmar o excluir el diagnóstico de EV, ni predecir la recuperación de la conciencia. Sin embargo, estos estudios pueden excluir el diagnóstico de EV.

Conclusiones

Los autores concluyen que las alteraciones de la conciencia constituyen un reto para el tratamiento debido a nuestro conocimiento superficial sobre el fenómeno de la conciencia y sus mecanismos neurobiológicos. Para reducir el índice de errores diagnósticos, el examen de la conducta debe ser efectuado por un médico entrenado, en el que la inclusión de las neuroimágenes incrementará la detección de signos encubiertos de conciencia que pudieran conducir al error. Además, estas técnicas pueden ser útiles para conocer el grado de daño cerebral tras una lesión en esta región. En una minoría de los casos, estas técnicas podrían permitir la comunicación con el entorno.

Especialidad: Bibliografía - Neurología