Efectos en los Primeros Años de Vida de la Exposición Prenatal a Opioides y Cocaína

• AUTOR : Bandstra E, Morrow C, Mansoor E, Accornero V
• TITULO ORIGINAL : Prenatal Drug Exposure: Infant and Toddler Outcomes
• CITA : Journal of Addictive Diseases 29(2):245-258, Abr 2010
• MICRO : Las pruebas disponibles hasta el momento demuestran que tanto la exposición prenatal a los opioides como a la cocaína pueden provocar alteraciones significativas en el crecimiento, tanto al nacimiento como durante los primeros años de vida. A diferencia de la exposición prenatal a los opioides, que puede producir síndrome de abstinencia neonatal grave y deficiencias neuroconductuales, la exposición a la cocaína se asoció con alteraciones leves en las funciones neuroconductual, cognitiva y del lenguaje.

Introducción

Según datos de una encuesta realizada en los EE.UU. en 2006-2007, la National Survey of Drug Use and Health (NSDUH), el 5.2% de las embarazadas y el 9.7% de las mujeres en edad fértil entre 15 y 44 años informaron haber consumido drogas ilícitas en el último mes. En esta reseña se analizan las consecuencias del consumo de las 2 principales drogas ilícitas, la cocaína y los opioides, sobre la salud de los niños expuestos intraútero, desde el nacimiento hasta los 3 años.

Opiodes (heroína, metadona y buprenorfina)

No hay pruebas provenientes de estudios preclínicos y clínicos que indiquen que el consumo de opioides durante el embarazo provoque malformaciones congénitas. En cambio, se ha documentado que la exposición intraútero a la heroína ocasiona prematuridad y retraso en el crecimiento intrauterino. La metadona es el tratamiento de elección para las embarazadas adictas a los opioides según el National Institutes of Health Consensus Panel. Si bien hay controversias en cuanto a la dosis, se recomienda que debe ser individualizada con el objetivo de evitar el síndrome de abstinencia. El peso de nacimiento de los niños hijos de madres adictas a la heroína tratadas con metadona fue superior al de aquellos cuyas madres no recibieron dicho tratamiento. Sin embargo, esta mejoría observada en los parámetros antropométricos neonatales puede explicarse parcialmente por la mejoría en la atención prenatal y otros factores médicos y psicosociales.

En 1996 se introdujo en Francia la buprenorfina como sustituto opioide. Esta droga tiene efectos agonistas y antagonistas, con una gran afinidad por los receptores y una baja actividad intrínseca y, por ende, menores signos o síntomas autonómicos de abstinencia luego de su interrupción abrupta en los adultos. En una reseña de 21 estudios publicados, con 309 niños de 15 cohortes con exposición intraútero a la buprenorfina, el 62% presentó síndrome de abstinencia neonatal (SAN) y el 48% requirió tratamiento. Se concluyó que el SAN asociado con la buprenorfina es similar o inferior al verificado con metadona. El SAN generalmente se observa con la abstinencia de opioides como heroína o metadona, aunque otros narcóticos, como las benzodiazepinas, los barbitúricos y el alcohol, pueden provocar síntomas y signos similares. El SAN se produce generalmente dentro de los 2 a 3 días del nacimiento, aunque puede observarse hasta 1 mes después. Las manifestaciones clínicas del SAN, presentes en el 60% al 80% de los niños con exposición intraútero a heroína o metadona, comprenden síntomas en el sistema nervioso central, gastrointestinales, metabólicos y autonómicos. Entre los síntomas y signos del sistema nervioso central se encuentran las convulsiones, efectos neuroconductuales como chupeteo excesivo, hipertonía, llanto agudo e irritabilidad. La afectación del sistema nervioso central y autonómico fue mayor en los niños con exposición intraútero a los opioides que en aquellos expuestos a la cocaína. El tratamiento de sostén del SAN, independientemente de su gravedad, comprende la inclusión en un ambiente calmo, poco luminoso y con evitación de los estímulos. El tratamiento con sustitutos farmacológicos del SAN depende de la gravedad de los signos de abstinencia evaluados clínicamente o por instrumentos estandarizados, cada 3 a 4 horas. La American Academy of Pediatrics recomienda como terapia de sustitución opioide a la morfina en la forma de tintura de opio diluida (TOD). Algunos profesionales recomiendan el uso de morfina o metadona en lugar de la TOD a fin de evitar los extractos alcohólicos incluidos en esta última. El fenobarbital se recomienda como terapia adyuvante, generalmente por su actividad anticonvulsiva en el SAN secundario a opioides y como terapia de primera línea para el SAN debido a sedantes o hipnóticos.

Hay pocos datos sobre los efectos a largo plazo de la exposición prenatal a los opioides sobre el crecimiento posnatal y el neurodesarrollo. Sin embargo, la información existente señala un riesgo aumentado de alteraciones en el neurodesarrollo en los niños con exposición intraútero a los opioides.

Cocaína

Parámetros antropométricos

El consumo materno de cocaína se asoció con una disminución significativa del peso, la talla y el perímetro cefálico en modelos ajustados covariados. Se cree que el mecanismo por el cual la cocaína altera el crecimiento fetal es la vasoconstricción del flujo sanguíneo uterino y placentario. También se postulan efectos adversos directos sobre el metabolismo fetal y el depósito de grasas. Aun luego del control por factores como la edad gestacional, indicadores nutricionales como el aumento de peso materno y la exposición prenatal a otras drogas, prevalecieron los efectos de la cocaína sobre los parámetros antropométricos al nacimiento y la masa corporal magra. En estudios tanto en animales como en seres humanos se observó que las alteraciones en el crecimiento fetal dependen de la dosis y del momento de la gestación. Las investigaciones sobre los efectos a largo plazo de la exposición prenatal a la cocaína sobre el crecimiento posnatal son controvertidos, principalmente por diferencias en los tamaños de las cohortes y sus características, en la medición de la exposición y en la consideración de los factores de confusión. En una reseña sistemática de 2001, que controló el nivel de exposición a otras drogas, no se registró un efecto congruente sobre las medidas antropométricas como peso, talla o circunferencia de la cintura en menores de 6 años. En una investigación de 2002, se observó que, luego del ajuste por covariables, la exposición prenatal a la cocaína se asoció con alteraciones en el peso y la estatura a los 7 años, especialmente en los hijos de mujeres de más de 30 años, mientras que en otro ensayo de 2007 se documentó que el peso y el perímetro cefálico se normalizaron a los 2 años y la talla a los 3 años. En un estudio longitudinal reciente de 2007 se observó que los niños expuestos intraútero a la cocaína durante el primer trimestre crecieron a una tasa inferior los primeros 10 años en comparación con los niños no expuestos.

1. Funciones neuroconductual, visual y auditiva
Diversos estudios documentaron efectos neuroconductuales neonatales leves asociados con la exposición prenatal a la cocaína, aunque los resultados fueron incoherentes. El instrumento de evaluación más frecuentemente utilizado fue la Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale (BNBAS). Al respecto, se concluyó que, aunque sutiles, los déficit en el funcionamiento neurocognitivo asociados con la cocaína fueron notorios en los trabajos publicados entre 1991 y 1998, si bien no hubo un patrón congruente en áreas específicas. Posteriormente, en estudios de grandes cohortes sobre la exposición intraútero a la cocaína se informaron alteraciones en una o más áreas neuroconductuales evaluadas por la BNBAS, aunque con considerable variación con respecto al momento y nivel de exposición, el grado de disfunción y las áreas específicas afectadas. En otras investigaciones no se observaron cambios significativos en la BNBAS al nacimiento con la exposición prenatal a la cocaína, pero se detectaron inestabilidad autonómica y reflejos anormales, alteraciones en la función motora y dificultades dependientes de la dosis en la regulación y la excitabilidad a las 2 a 4 semanas de vida. En ensayos controlados se encontraron déficit neuroconductuales en los niños con exposición intraútero a la cocaína u opioides, con la utilización de otros instrumentos neurológicos y fisiológicos. También se describieron alteraciones como llanto agudo, chupeteo excesivo y alteraciones en el sueño en los niños con exposición a la cocaína, con una relación dependiente de la dosis. Los ensayos que evaluaron la influencia de la exposición prenatal a la cocaína sobre los sistemas cardíaco y respiratorio demostraron alteraciones relacionadas con la dosis en la regulación. Al respecto, la mayor exposición se asoció con un incremento sustancial en la frecuencia cardíaca. También se informaron un menor tono vagal y una menor variabilidad en la frecuencia cardíaca al nacimiento, indicadores de un decremento en el control autonómico del corazón.

La exposición intraútero a la cocaína puede provocar problemas visuales y oculares como alteraciones en la atención visual, hipoplasia del nervio óptico, retardo en la maduración visual, edema de párpados, nistagmo y estrabismo. Con respecto a la audición, se detectaron alteraciones en el sistema auditivo periférico como grados variables de trastornos auditivos y transmisión enlentecida al tronco cerebral de la información sensitiva en los lactantes con exposición prenatal tanto a la cocaína como a los opioides.

Con los estudios disponibles hasta el momento, que intentaron subsanar los errores metodológicos de las investigaciones iniciales, se documentaron alteraciones leves en la función neuroconductual global con la exposición prenatal a la cocaína, más que un patrón específico de deficiencias neuroconductuales. La mayoría de las pruebas disponibles indican una alteración leve en la función neuroconductual debido a la exposición prenatal a la cocaína y los opioides. Es importante la realización de más investigaciones que tengan en cuenta diversas variables en los niños con exposición prenatal a la cocaína, los opioides y el consumo de múltiples drogas.

2. Desarrollo motor y cognitivo
Una reseña de los estudios publicados entre 1992 y 2000 de cohortes evaluadas prospectivamente desde el nacimiento, con un diseño ciego, encontró que 5 de 9 investigaciones no documentaron efectos de la exposición prenatal a la cocaína sobre el desarrollo físico o mental, en la mayoría de los casos con la utilización para la evaluación de la Bayley Scales of Infant Development (BSID). Los restantes 4 estudios comprobaron sólo efectos leves que no mantuvieron la significación estadística con los análisis multivariados. Los autores de la reseña concluyeron que los efectos de la exposición prenatal a la cocaína sobre el desarrollo cognitivo en los primeros años de vida no son discernibles de los efectos debidos a otros factores como la prematuridad, la edad de evaluación y la exposición a otras drogas. Cinco estudios recientes detectaron efectos relacionados con la exposición intraútero a la cocaína sobre el índice de desarrollo mental (BSID Mental Development Index [MDI]). Dos de ellos informaron puntajes inferiores en el MDI y efectos dependientes de la dosis, que no se modificaron con el control de otras covariables. El muy bajo peso de nacimiento (inferior a los 1 500 g) se asoció con un riesgo aumentado de alteraciones cognitivas en los niños con exposición intraútero a la cocaína. Investigaciones prospectivas recientes no informaron efectos de la exposición prenatal a la cocaína sobre el MDI luego del ajuste por diversas covariables. La exposición prenatal a la cocaína produjo un efecto escaso sobre el desarrollo motor evaluado en el índice de desarrollo psicomotor (BSID Psychomotor Development Index [PDI]).

3. Desarrollo del lenguaje
La mayoría de las pruebas disponibles indican que la exposición intraútero a la cocaína puede influir sobre el desarrollo del lenguaje, con un riesgo aumentado de trastornos del lenguaje. En un análisis longitudinal realizado hasta los 3 años, se informó que los niños con exposición prenatal a la cocaína tuvieron puntajes totales inferiores en el lenguaje con respecto a los no expuestos a la droga, y los resultados fueron mediados parcialmente por el crecimiento fetal. A mayor exposición a la droga se documentó mayor deterioro del lenguaje expresivo. En otra investigación se informó que el lenguaje expresivo se afectó más a los 3 años en los niños nacidos con un muy bajo peso de nacimiento y que la afectación del lenguaje total y de la comprensión auditiva fue más significativa con la mayor exposición a la droga. Entre los posibles mecanismos postulados de la alteración del lenguaje con la exposición intraútero a la cocaína se mencionan: las alteraciones en la atención debido al impacto directo sobre la neurotransmisión monoaminérgica durante el desarrollo fetal, las alteraciones en la relación padres e hijos y el medio social vinculado con la pobreza y el consumo de drogas. Es necesaria la realización de más investigaciones sobre el desarrollo del lenguaje en los niños expuestos a la cocaína, que abarquen la edad escolar y la adolescencia.

Conclusión

Las pruebas disponibles hasta el momento demuestran que tanto la exposición prenatal a los opioides como a la cocaína puede provocar alteraciones significativas en el crecimiento, tanto al nacimiento como durante los primeros años de vida. A diferencia de la exposición prenatal a los opioides, que puede producir SAN grave y deficiencias neuroconductuales, la exposición a la cocaína se asoció con alteraciones leves en las funciones neuroconductual, cognitiva y del lenguaje. Es importante la consideración de los factores socioambientales relacionados con el consumo materno de drogas y los factores que afectan el riesgo y la resiliencia en los niños a fin de implementar los programas de prevención e intervención adecuados.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría