El Rastreo Cardíaco es Esencial en los Pacientes que Recibirán Fármacos para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

• AUTOR : Elia J y Vetter VL
• TITULO ORIGINAL : Cardiovascular Effects of Medications for the Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: What Is Known and How Should it Influence Prescribing in Children?
• CITA : Pediatric Drugs 12(3):165-175, 2010
• MICRO : La valoración del riesgo cardiovascular es importante en los enfermos tratados por trastorno por déficit de atención e hiperactividad; sin embargo, la información respecto del riesgo y el beneficio asociados sugieren que el tratamiento en los niños no parece modificarse en forma significativa. La valoración del riesgo cardiovascular es importante en los enfermos tratados por trastorno por déficit de atención e hiperactividad; sin embargo, la información respecto del riesgo y el beneficio asociados sugieren que el tratamiento en los niños no parece modificarse en forma significativa.

Introducción

El metilfenidato y las anfetaminas son los fármacos aprobados por la Food and Drug Administration para el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), la alteración neuropsiquiátrica más frecuente. Estos fármacos ejercen efectos simpaticomiméticos centrales y periféricos que pueden ocasionar trastornos cardiovasculares. Los primeros estudios con los preparados estimulantes de acción inmediata refirieron aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD). Los trabajos más recientes con preparados de liberación lenta confirmaron las primeras observaciones. Si bien las modificaciones por lo general no son clínicamente relevantes, en ocasiones podrían ser muy perjudiciales.

Por su parte, la mayoría de las investigaciones demostraron aumentos del intervalo QT corregido (QTc); sin embargo, en ningún caso la variable superó los 500 ms. Un estudio reveló nuevos hallazgos en el electrocardiograma (ECG) en el 2.1% de los enfermos; los trastornos del ritmo y de la conducción cardíaca fueron los más comunes.

La atomoxetina es un inhibidor selectivo del transportador presináptico de la norepinefrina, con poca o nula afinidad por otros receptores adrenérgicos u otros sistemas de transporte. El fármaco se asocia con incremento de la PAS y de la PAD. Un estudio de un año de duración en niños y adolescentes reveló aumento de la frecuencia cardíaca de menos de 10 latidos por minuto al inicio del tratamiento, con estabilización posterior. En ninguno de los grupos de edad se constataron modificaciones en el ECG.

El objetivo del presente trabajo fue determinar la importancia del control cardíaco en los pacientes con TDAH tratados con estos fármacos y establecer cuál es el mejor procedimiento en este contexto.

Fármacos para el TDAH: actividad simpática y parasimpática

Los agentes que se utilizan en el tratamiento del TDAH aumentan la frecuencia cardíaca y la presión arterial mediante la estimulación del sistema nervioso autónomo y el incremento de las catecolaminas en plasma. El aumento de la presión arterial asociado con el tratamiento con metilfenidato también obedecería a la elevación de la concentración de dopamina, en correlación con los niveles de noradrenalina.

La mayor actividad simpática podría inducir, en los enfermos con predisposición particular, fibrilación ventricular, taquicardia y muerte súbita. El ejercicio físico intenso parece otro desencadenante de muerte súbita entre los atletas con trastornos cardíacos subyacentes. Sin embargo, los mecanismos mediante los cuales los fármacos utilizados en el TDAH ejercen efectos cardíacos adversos son complejos, ya que la mayor actividad simpática se asocia con consecuencias opuestas sobre el riesgo de arritmias. Por un lado, el aumento de la frecuencia cardíaca acorta la duración del potencial de acción ventricular y, por lo tanto, reduce el riesgo de arritmia. Simultáneamente, induce un enlentecimiento de la repolarización ventricular y excitación tisular asincrónica, mecanismos mediante los cuales el riesgo de arritmias aumenta. Los enfermos con trastornos de los canales iónicos -síndrome del QT prolongado u otras alteraciones de la repolarización- son más susceptibles a las alteraciones en la duración del potencial de acción, asociadas con arritmias ventriculares, especialmente en presencia de una mayor estimulación adrenérgica.

El metilfenidato se vincula con efectos inotrópicos positivos dependientes de la dosis, tal vez en relación con la liberación de noradrenalina de los terminales nerviosos. En concentraciones elevadas, no obstante, ejerce efectos inotrópicos negativos.

Enfermedades neuropsiquiátricas y cardiovasculares asociadas en los enfermos con TDAH

El TDAH es un trastorno complejo; se estima que sólo un tercio de los pacientes carece de otras comorbilidades. La ansiedad es una manifestación asociada en el 30% de los niños con TDAH y aumentaría per se el riesgo de eventos cardiovasculares en los sujetos adultos, incluso de muerte súbita. En los adultos, la depresión podría estar involucrada en la progresión de la enfermedad cardiovascular; en un estudio, la ansiedad fóbica y la depresión fueron factores predictivos de arritmias ventriculares en los pacientes con enfermedad coronaria. La ansiedad también modifica la función cardíaca; el efecto está mediado, en parte, por el sistema nervioso autónomo. Aunque no hay consenso en relación con la hiperactividad autonómica como un parámetro diagnóstico del trastorno de ansiedad generalizado, los estudios más recientes siguen refiriendo dicha asociación, como también un menor tono vagal en reposo. En los niños, sin embargo, no se sabe si el trastorno de ansiedad y la depresión confieren mayor riesgo cardiovascular.

El metilfenidato se metaboliza a ácido ritalínico, un metabolito inactivo; las anfetaminas son metabolizadas por la CYP2D6. Alrededor del 7% de la población de los EE.UU. es portadora de polimorfismos genéticos asociados con metabolismo más lento; este estado podría vincularse con aumento de los efectos adversos.

Varios casos de muerte súbita en pacientes con TDAH incluyeron niños tratados con metilfenidato en combinación con clonidina o fluoxetina. Los anestésicos locales son otro grupo de agentes que podrían ocasionar interacciones peligrosas cuando se administran en pacientes que reciben fármacos para el TDAH. En teoría, la administración prolongada de los estimulantes induce depleción de noradrenalina y de dopamina. El resultado final es la menor respuesta simpática y la ausencia de taquicardia compensatoria durante la anestesia.

Se han descrito mutaciones infrecuentes en el gen de la carboxilesterasa 1 que codifica la principal enzima involucrada en el metabolismo del metilfenidato a ácido ritalínico. La menor actividad enzimática se acompaña de aumento de los niveles en plasma y del riesgo de efectos adversos cardiovasculares.

El 45% al 66% de los niños con TDAH sometidos durante la infancia a cirugía por tetralogía de Fallot, por transposición de los grandes vasos, por el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico o para la reparación de la vena pulmonar anómala, presentan síntomas de déficit de atención. Otro grupo encontró hiperactividad en el 39% de los enfermos con cardiopatías congénitas complejas. Un estudio reciente de seguimiento en 380 niños sometidos a cirugía por anomalías cardíacas congénitas durante la infancia reveló trastornos de la atención en el 30% de los casos e impulsividad en el 22%, entre los 4 y 5 años. Los portadores del alelo APOEε2 tienen con mayor frecuencia problemas de conducta y trastornos para la interacciσn social.

El TDAH también sería más frecuente en los pacientes con síndrome de Marfan, con síndrome velocardiofacial y con síndrome de Turner. En el primer caso, el diagnóstico y el tratamiento del TDAH suelen preceder al diagnóstico del síndrome de Marfan, por lo general identificado mucho más tardíamente.

Control cardiovascular: cuál es el procedimiento adecuado

El control cardiovascular es importante en los pacientes con TDAH porque las medicaciones correspondientes se asocian con riesgo cardiovascular y porque muchas veces los enfermos tienen comorbilidades cardíacas que aumentan aún más el riesgo. Sin embargo, el riesgo real de complicaciones cardíacas graves en el contexto del tratamiento del TDAH todavía no se ha definido. Un estudio retrospectivo en pacientes con TDAH de 3 a 20 años identificó 73 muertes; sin embargo, ninguno de los 5 fallecimientos atribuidos a causas cardíacas se produjo durante el tratamiento con estimulantes. Aun así, los sujetos tratados con estimulantes realizaron más consultas médicas y visitas a los servicios de urgencia por síntomas cardíacos. No se registraron diferencias significativas entre los niños que recibían metilfenidato o anfetaminas.

Actualmente, en los EE.UU. el prospecto de estas medicaciones incluye un alerta particular y se recomienda evitar su uso en los enfermos con síntomas cardíacos, hipertensión, aterosclerosis, hipertiroidismo o con trastornos cardíacos estructurales. Para poder cumplir con las recomendaciones señaladas, el control cardiovascular es necesario. Este incluye el examen físico y los antecedentes personales y familiares, tal como lo establecen la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, la American Academy of Pediatrics y la Canadian Pediatric Society, entre otras organizaciones. Sin embargo, los estudios en niños y en atletas demostraron que esta estrategia no es suficiente para identificar todas las posibles enfermedades cardíacas asociadas con mayor riesgo de muerte súbita. En cambio, el ECG sería mucho más útil en este sentido. Este estudio tiene mayor sensibilidad para detectar miocardiopatía hipertrófica, síndrome de Wolff-Parkinson White, hipertrofia del ventrículo izquierdo y QT prolongado.

La miocardiopatía hipertrófica es la causa más frecuente de muerte súbita entre los atletas. Los estimulantes, al aumentar la frecuencia cardíaca, simulan los efectos del ejercicio que es la principal situación que desencadena la muerte súbita. La miocardiopatía hipertrófica es un trastorno genético bastante frecuente (1 en 500 sujetos en la población general). La muerte súbita cardíaca obedecería a la inestabilidad del miocardio y a la aparición de taquiarritmias ventriculares por reentrada. El 95% de los pacientes presenta trastornos en el ECG: hipertrofia del ventrículo izquierdo, alteraciones del ST-T u ondas Q alteradas.

El síndrome del QT prolongado y las alteraciones de los canales iónicos son responsables del 15% al 20% de las muertes súbitas cardíacas en los sujetos jóvenes. La frecuencia es de 1 en 2 500 a 1 en 3 000 individuos; los síndromes pueden ser asintomáticos. La edad de presentación es entre los 10 y los 15 años. El ejercicio es un desencadenante importante de arritmias graves en estos enfermos.

Las anomalías congénitas en las coronarias son una causa menos común de muerte súbita. La mayoría de los enfermos no tienen síntomas; el 18% al 30% refieren dolor precordial o síncope. El ECG por lo general es normal porque la isquemia es episódica. Otras causas infrecuentes de muerte súbita en la población general incluyen la miocardiopatía dilatada, el síndrome de Marfan, la miocardiopatía ventricular derecha arritmógena y la miocarditis.

Los hallazgos anormales en el ECG se asocian con sensibilidad y especificidad elevadas para la identificación de patología cardíaca en los atletas. En cambio, la historia clínica y el examen físico son poco útiles en este sentido. El índice de falsos negativos con el ECG es muy bajo. En cambio, la posibilidad de resultados falsos positivos es uno de los motivos por los que cuales el ECG no se realiza en forma rutinaria. No obstante, la mejor interpretación de los registros se asociaría con resultados falsos positivos en un porcentaje muy bajo de enfermos.

Una investigación reciente de rastreo en 1 470 pacientes con TDAH demostró alteraciones en el ECG en el 8.1% de los casos. Este estudio parece ser un procedimiento favorable en términos de costo y eficacia. Sin embargo, el ECG normal no descarta por completo la presencia de alguna cardiopatía congénita, especialmente cuando éstas afectan las coronarias.

En conclusión, la valoración exacta del riesgo de eventos cardiovasculares graves en asociación con el TDAH y su tratamiento no es una tarea sencilla. Posiblemente, los pacientes jóvenes que van a comenzar la terapia se beneficiarían a partir de un control cardíaco completo con ECG, como consecuencia de la representación exagerada del trastorno en los sujetos con patología cardíaca. Los controles periódicos de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca son esenciales. Los estudios futuros deberán analizar el riesgo verdadero y la necesidad de interrumpir el tratamiento, por ejemplo en los niños que serán sometidos a una cirugía.

Efectos cardiovasculares de los fármacos para el tratamiento del TDAH. Influencia sobre la prescripción de la terapia en los niños

El TDAH se asocia con complicaciones significativas para el aprendizaje, en el comportamiento y en la interacción social. Los adolescentes con TDAH tienen 2 a 4 veces más riesgo de estar involucrados en accidentes de automóviles, entre otros problemas. Además, con frecuencia tienen un escaso rendimiento académico, repiten grados y presentan problemas de conducta. Suelen ser padres a edades más tempranas y el índice de enfermedades de transmisión sexual es mayor en comparación con los sujetos de la misma edad, sin TDAH. Aunque los síntomas se atenúan en la edad adulta, la enfermedad persiste y se manifiesta con escaso rendimiento laboral, baja autoestima y mayor riesgo de drogadicción.

En conclusión, la valoración del riesgo cardiovascular es importante en los enfermos que serán tratados por TDAH. A la hora de tomar decisiones terapéuticas, debe contemplarse el riesgo de efectos cardíacos asociados con la medicación y el riesgo que confiere la enfermedad psiquiátrica sin tratamiento. La información general en este sentido sugiere que la modalidad de prescripción no se modificará en forma significativa.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría