Diferencias Claras de Evolución entre los Pacientes con Esquizofrenia o Trastornos Anímicos

• AUTOR : Möller H, Jäger M, Bottlender R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL :  The Munich 15-Year Follow-up Study (MUFUSSAD) on First-Hospitalized Patients with Schizophrenic or Affective Disorders: Comparison of Psychopathological and Psychosocial Course and Outcome and Prediction of Chronicity
• CITA : European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 260(5):367-384, Ago 2010
• MICRO : La evolución de los pacientes con esquizofrenia difiere claramente de la evolución de los pacientes con trastornos anímicos. En cambio, la evolución de los pacientes con trastorno esquizoafectivo tiene características en común con la evolución de los pacientes con esquizofrenia o trastornos anímicos.

Introducción

Los estudios de seguimiento a largo plazo de pacientes con esquizofrenia (EQZ) o trastornos del estado de ánimo (TA) son frecuentes. En cambio, los estudios de comparación entre la evolución de los pacientes con EQZ y con TA son escasos, generalmente retrospectivos y efectuados en una cantidad limitada de pacientes o durante un período relativamente breve.

Los resultados disponibles permiten indicar que la evolución de los pacientes con EQZ es desfavorable en comparación con la evolución de los sujetos con TA. El conocimiento del curso y la evolución de los individuos con EQZ y de las diferencias entre estos y los pacientes con TA mejoró gracias a la realización de estudios prospectivos. Es posible sugerir que la evolución de quienes presentan TA es heterogénea y especialmente desfavorable en presencia de síntomas psicóticos.

El Munich 15-year Follow-up Study on First-Hospitalized Patients with Schizophrenic and Affective Disorders (MUFSSAD) se llevó a cabo para evaluar las similitudes y diferencias entre los pacientes con EQZ, trastorno esquizoafectivo (TEA) o TA. También se evaluaron los predictores de evolución más relevantes.

Pacientes y métodos

Participaron pacientes que cursaban su primera hospitalización y presentaban EQZ o TA sin comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos. El estudio incluyó la evaluación de los pacientes en el momento de la admisión y el alta y a los 15 años de evolución. La información recabada durante la primera hospitalización se obtuvo mediante escalas estandarizadas incluidas en el sistema de documentación del Psychiatric University Hospital. Durante el seguimiento, dicha evaluación fue complementada con otras escalas aceptadas internacionalmente.

Las escalas empleadas durante la hospitalización fueron la Arbeitsgemeinschaft für

Methodik und Dokumentation (AMDP), la Clinical Global Impression (CGI) y la Global Assessment Scale (GAS). Además, se evaluó la edad, el sexo y el desempeño psicosocial mediante el Basic Documentation System (BADO) y se aplicó la Strauss Carpenter Scale de manera retrospectiva. Durante el seguimiento se utilizaron las escalas mencionadas y otras adicionales como la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), la Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS), la Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) y la Simpson-Angus Scale. El desempeño psicosocial se evaluó a los 15 años de seguimiento mediante la Disability Assessment Schedule (DAS) en su versión alemana. También se evaluó el curso de la enfermedad según la presencia de un episodio único, de exacerbaciones y remisiones o de un cuadro crónico.

El tratamiento agudo durante la hospitalización consistió principalmente en el empleo de antipsicóticos de primera generación o clozapina (primer antipsicótico atípico). Este último agente se administró en caso de resistencia al tratamiento. Los pacientes con síndromes depresivos moderados a graves recibieron antidepresivos, generalmente tricíclicos, y los sujetos con depresión psicótica fueron tratados con antipsicóticos. En caso de agitación, ansiedad e insomnio se emplearon además benzodiazepinas, en tanto que los individuos con síndromes maníacos recibieron antipsicóticos solos o combinados con litio o carbamacepina. Los pacientes con catatonía o depresión grave resistente al tratamiento recibieron terapia electroconvulsiva. El tratamiento a largo plazo incluyó la administración de antipsicóticos típicos de depósito o antidepresivos en caso de EQZ o depresión unipolar, respectivamente. Los pacientes con trastorno bipolar recibieron estabilizadores del estado de ánimo y aquellos con TEA fueron tratados del mismo modo que los sujetos con TA con el agregado de antipsicóticos en los casos necesarios, con predominio de síntomas esquizofrénicos.

Resultados

Inicialmente se incluyeron 323 pacientes con una media de edad de 35 años, 298 de los cuales pudieron ser evaluados durante el seguimiento en forma completa (n = 197) o incompleta (n = 101). El 72% de los pacientes que fueron evaluados en forma completa durante el seguimiento eran de sexo femenino. Los diagnósticos establecidos fueron EQZ, trastorno delirante, trastorno psicótico transitorio agudo, TEA y TA. La escala AMDP permitió evaluar los cuatro síndromes principales vinculados con la EQZ o el TEA: paranoide-alucinatorio, negativo, depresivo y maníaco.

El perfil clínico en el momento de la admisión hospitalaria difirió notoriamente entre los pacientes con EQZ o TA. El síndrome paranoide-alucinatorio fue más frecuente en caso de EQZ. Estos pacientes también presentaron un puntaje superior relacionado con el síndrome negativo. En cambio, el puntaje correspondiente al síndrome depresivo fue más bajo en comparación con los pacientes con TA. No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto al síndrome maníaco. Los pacientes con EQZ o TEA presentaron un resultado similar relacionado con el síndrome paranoide-alucinatorio pero aquellos con TEA obtuvieron un puntaje menor en cuanto al síndrome negativo. En cambio, el TEA se asoció con un puntaje superior en comparación con la EQZ al evaluar los síndromes depresivo y maníaco. En comparación con los pacientes con TA, los individuos con TEA obtuvieron un puntaje inferior y superior respecto del síndrome depresivo y maníaco, respectivamente.

Los pacientes EQZ presentaron una disminución significativa del puntaje correspondiente al síndrome paranoide-alucinatorio entre la admisión y el alta. La reducción del puntaje relacionado con los síntomas negativos fue menos pronunciada. Dicho hallazgo coincide con el perfil de eficacia de los antipsicóticos típicos para los síntomas positivos. También se observó una disminución de los síntomas depresivos y maníacos. Luego de 15 años se verificó un aumento de los síntomas positivos que no alcanzó la gravedad observada en el momento de la admisión. Asimismo, se registró un aumento de los síntomas negativos, cuya gravedad se asemejó a la verificada al momento de la admisión hospitalaria. Los síntomas depresivos y maníacos aumentaron y no se modificaron durante el seguimiento, respectivamente.

Los pacientes con TA presentaron un puntaje bajo correspondiente al síndrome paranoide-alucinatorio en todas las oportunidades de evaluación. El puntaje relacionado con el síndrome depresivo disminuyó significativamente entre la admisión y el alta, para aumentar levemente durante el seguimiento. El síndrome maníaco fue menos grave que el síndrome depresivo y también mejoró notoriamente durante la hospitalización, pero empeoró durante el seguimiento. Los cambios sintomáticos mencionados se vincularían con el tratamiento antidepresivo y antimaníaco y con el pronóstico a largo plazo de los TA.

Al considerar el perfil sintomático y la evolución de los grupos durante la hospitalización, la EQZ se caracterizó principalmente por la presencia de un síndrome paranoide-alucinatorio o negativo, en tanto que el TA se caracterizó por un síndrome depresivo. No se observaron diferencias en cuanto al síndrome maníaco. Durante el seguimiento, los pacientes con EQZ presentaron un puntaje superior relacionado con el síndrome negativo en comparación con los sujetos depresivos. El patrón sintomático observado entre los pacientes con TEA en el momento de la admisión fue similar en comparación con lo hallado en caso de EQZ, aunque los puntajes relacionados con la depresión y la manía fueron superiores. En este grupo todos los puntajes fueron inferiores durante el seguimiento en comparación con lo observado en caso de EQZ. La diferencia más notoria entre la EQZ y los TA durante el seguimiento fue el puntaje superior respecto de los síndromes negativo y paranoide-alucinatorio en el primer grupo.

Durante el seguimiento, los pacientes EQZ presentaron un puntaje superior en la PANSS en comparación con los demás grupos, que no difirieron significativamente entre sí al respecto. El puntaje de la SANS también fue significativamente mayor en caso de EQZ y no difirió en forma significativa entre los demás grupos, aunque los pacientes con TEA presentaron un puntaje mayor al respecto. El puntaje total de la HAMD-D durante el seguimiento fue generalmente bajo. No obstante, los individuos EQZ tuvieron un puntaje mayor que los demás grupos. También se obtuvo un puntaje general bajo relacionado con la manía. Los síntomas negativos fueron más frecuentes entre los pacientes con EQZ pero se observaron en todos los grupos.

El desempeño psicosocial fue considerablemente inferior durante el seguimiento entre los pacientes con EQZ, en tanto que no difirió significativamente entre los grupos restantes. La evolución global fue evaluada mediante el Global Assessment Score (GAS). En este caso, la disminución del desempeño y la presencia de síntomas graves tuvieron lugar en el 34%, 26% y 3% de los pacientes con EQZ, TEA o TA, respectivamente. Es decir, la evolución de los sujetos con EQZ es desfavorable en comparación con la evolución de aquellos con TA, en tanto que los pacientes con TEA presentan una evolución más parecida a la observada en caso de EQZ. El nivel elevado de síntomas paranoide-alucinatorios al ingreso y negativos en el momento del alta predijo una evolución desfavorable relacionada con un curso clínico de tipo crónico en la EQZ. Para el total de pacientes y aquellos con trastornos del espectro esquizofrénico, los predictores de evolución crónica fueron el sexo masculino y el puntaje total de la escala Strauss-Carpenter en el momento de la admisión. En cambio, el puntaje correspondiente al síndrome depresivo en el momento de la admisión tuvo el efecto opuesto.

Discusión

Los resultados permiten afirmar que la evolución de los pacientes con EQZ difiere claramente de la evolución de los sujetos con TA. En cambio, la evolución de los individuos con TEA se asemeja a la de los pacientes con EQZ en cuanto al síndrome paranoide-alucinatorio, aunque también presenta similitudes con la evolución de quienes sufren TA, especialmente por los síntomas depresivos y maníacos. Estos hallazgos coinciden en cierta medida con lo informado en estudios anteriores, en especial respecto de la importancia del síndrome negativo como característica de la EQZ y motivo de afectación del desempeño social. La relevancia del síndrome paranoide-alucinatorio de los pacientes con EQZ también fue analizada en trabajos previos. En cuanto al síndrome depresivo, se señaló su asociación con los trastornos afectivos y con los trastornos del espectro esquizofrénico, incluida la EQZ. La mayor afectación del desempeño psicosocial observada en el grupo de pacientes con EQZ también coincide con lo registrado en estudios anteriores.

Los predictores más relevantes de cronicidad entre los pacientes con EQZ fueron el puntaje elevado relacionado con el síndrome paranoide-alucinatorio en el momento de la admisión y el puntaje elevado al evaluar los síntomas negativos en el momento del alta. Entre los pacientes con trastornos del espectro esquizofrénico, los predictores de cronicidad fueron el sexo masculino y el puntaje elevado en la escala Strauss-Carpenter. Finalmente, para toda la población evaluada, los predictores de evolución desfavorable fueron el sexo masculino y el puntaje total de la escala Strauss-Carpenter. En cambio, el nivel de depresión en el momento de la admisión se asoció con una evolución favorable. Los resultados obtenidos reflejan la validez de la distinción psicopatológica entre la EQZ y los TA en términos de la evolución.

A diferencia de lo verificado en estudios previos, la duración de la psicosis no tratada no tuvo importancia pronóstica. Esto se debería a aspectos metodológicos. Entre las limitaciones de la investigación actual se mencionan el diseño naturalístico y el predominio del tratamiento con antipsicóticos típicos. Son necesarios estudios adicionales al respecto.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría