Describen la Eficacia del Cambio de Opioides en Pacientes con Dolor Crónico

• AUTOR : Gatti A, Reale C, Sabato A
• TITULO ORIGINAL : Effects of Opioid Rotation in Chronic Pain Patients: Ortibarn Study
• CITA : Clinical Drug Investigation 30(2):39-47, 2010
• MICRO : El cambio del tratamiento con una formulación de liberación controlada de un opioide a una preparación similar con otro opioide se relaciona con un mejor control del dolor oncológico y no oncológico.

Introducción

En las normativas europeas se recomienda el tratamiento escalonado con analgésicos para los pacientes con dolor oncológico crónico. La terapia inicial con morfina convencional o en formulaciones de liberación inmediata (FLI) se considera adecuada debido a sus ventajas farmacológicas y clínicas en comparación con las preparaciones de opioides de liberación controlada (FLC). Sin embargo, algunos investigadores aseguran que las diferentes formulaciones de opioides no presentan diferencias significativas.

En la práctica clínica se describe que muchos pacientes han recibido opioides FLC sin un período previo de adecuación de la dosis con preparaciones FLI. Este enfoque se asocia tanto con la imposibilidad de identificar una dosis mínima efectiva y bien tolerada como con dificultades durante los procesos de cambio de un opioide a otro en el caso de aparición de efectos adversos. De este modo, en ausencia de una titulación gradual de estos medicamentos, no es posible identificar las interacciones farmacológicas potenciales involucradas en la reducción de la eficacia analgésica o en la aparición de reacciones adversas.

En este contexto, los expertos se propusieron la evaluación del cambio de opioides en pacientes con dolor oncológico o de otra causa con control inadecuado de los síntomas, complicaciones provocadas por su uso, o ambos parámetros.

Pacientes y métodos

El estudio ORTIBARN (Oral Morphine in Tiber and Arno) se llevó a cabo en 3 centros clínicos de Italia. Se incluyeron sujetos adultos con dolor persistente de intensidad mayor de 5 puntos en una escala numérica (Numerical Rating Scale [NRS]) de 0 a 10 unidades. Se consideró la participación de pacientes con dolor de no menos de 3 meses de duración y control inadecuado de los síntomas a pesar del tratamiento con formulaciones de opioides FLC. Se excluyeron a los individuos que recibían dosis altas de la medicación (más de 320 mg de morfina, 120 mg de oxicodona, 64 mg de hidromorfona, 125 µg de fentanilo o 140 mg de buprenorfina), así como aquellos que eran medicados también con benzodiazepinas o antidepresivos, entre otros criterios.

Se solicitó a los pacientes la suspensión de la terapia con opioides FLC, para iniciar tratamiento con 5 a 10 mg de morfina FLI administrados cada 4 horas. Se permitió la utilización de rescates con 5 a 10 mg de la misma formulación ante la presencia de dolor agudo. Esta modalidad de prescripción se utilizó durante la cantidad mínima y necesaria de días para alcanzar el control del dolor, definido como la reducción no menor del 50% con respecto al nivel inicial. Cuando se logró este objetivo, se modificó el tratamiento de los participantes para recibir un opioide FLC diferente al utilizado antes del estudio.

Además de la intensidad del dolor, se cuantificaron el número de episodios diarios de dolor agudo, la incidencia de efectos adversos y el cumplimiento terapéutico. Asimismo, se evaluó la calidad de vida por medio de la escala Brief Pain Inventory (BPI).

Los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas y se definió como significativo un valor de p < 0.05 en 2 dimensiones.

Resultados

El grupo de estudio estaba conformado por 326 participantes, con una media de edad de 63.1 ± 13.3 años. El 53% de los pacientes eran mujeres. Se incluyeron 149 individuos con dolor oncológico (45.7%) y otros 177 sujetos con dolor de otra causa (54.3%). El promedio del índice de Karnosfky para los enfermos oncológicos y no oncológicos se estimó en 74 ± 18.9 y 85.5 ± 19.8, respectivamente. La media del puntaje en la NRS para toda la cohorte y para los subgrupos de sujetos con dolor oncológico y no oncológico se calculó en 7.9 ± 1.5, 8.1 ± 1.6 y 7.8 ± 1.4, en el mismo orden.

Al comienzo del estudio, el 75.5% de los participantes experimentaban episodios de dolor agudo, de los cuales el 93% señalaron la presencia de no menos de 2 eventos diarios. En esta etapa inicial, se describió que los medicamentos más utilizados por los pacientes oncológicos y no oncológicos eran las formulaciones transdérmicas de fentanilo y la oxicodona, en orden respectivo. Entre los efectos adversos de mayor prevalencia se mencionaban la constipación (34.7%), las náuseas (24.2%), los vómitos (17.5%) y la confusión (16.8%).

De acuerdo con los autores, se logró el control del dolor en el 69.8% de los pacientes hacia el tercer día del tratamiento administrado. Dado que en otro 28% de los participantes se obtuvo un control adecuado de los síntomas entre el cuarto y el quinto día, sólo el 2% de los enfermos requirieron un período más prolongado. La media del puntaje en la escala NRS descendió de 7.9 ± 1.5 en la fase inicial a 3.7 ± 1.7 en la fase final del tratamiento de inducción con morfina FLI. Los valores correspondientes a los subgrupos de dolor oncológico y no oncológico fueron de 4.2 ± 1.4 y 3.4 ± 1.7, en el mismo orden.

Esta tendencia se mantuvo en todos los controles posteriores durante el seguimiento. De este modo, en las evaluaciones efectuadas a los 7 y a los 14 días del cambio a la terapia con un opioide FLC se describió una estabilización significativa del dolor, tanto en individuos con dolor oncológico como en los sujetos con dolor de otra causa. De la misma manera, la proporción de pacientes que informaron la presencia de episodios de dolor agudo se redujo de forma significativa y progresiva en ambos subgrupos. Por otra parte, en la etapa final del estudio, se observó una disminución de la cantidad de participantes que manifestaban la presencia de efectos adversos, mientras que se verificó una mejoría neta de algunas variables asociadas con la calidad de vida (relaciones, patrón del sueño, estado de ánimo).

En otro orden, los expertos mencionan que, en la etapa inicial del protocolo, la mayor parte de los enfermos recibían una dosis diaria total de 30 mg (n = 94) o de 60 mg diarios (n = 133) de morfina. No se describieron diferencias en términos de la reducción del dolor o de la cantidad de eventos de dolor agudo en función de las distintas dosis diarias de morfina en esa fase del ensayo.

Asimismo, el 45.3% de los enfermos cambiaron su tratamiento a oxicodona en la etapa de utilización de opioides FLC. No se comprobaron diferencias significativas en la media de la dosis de estos medicamentos en las etapas previa y posterior al cambio de formulación, mientras que la proporción de individuos con disminución de los episodios de dolor agudo se redujo en forma independiente del opioide elegido.

Se informó que 34 pacientes interrumpieron su participación en el estudio, de los cuales el 4.2% se atribuyeron a efectos adversos asociados con la terapia (n = 14, correspondientes a 7 sujetos en la etapa de uso de opioides FLI y otros 7 a la fase de opioides FLC).

Discusión

El cambio de opioides es motivo de debate y aún no se dispone de normativas definidas. El cambio de indicación o de la vía de administración constituye una estrategia que puede aplicarse para optimizar la eficacia y la tolerabilidad de un esquema de tratamiento analgésico.

A pesar de la utilización previa de opioides FLC, los participantes de este ensayo presentaban en la fase inicial un control limitado de los síntomas, así como un número excesivo de episodios diarios de dolor agudo y una elevada incidencia de efectos adversos. El objetivo de la suspensión de esta terapia al inicio del estudio fue el reposo farmacológico de los receptores para opioides para dar comienzo a un tratamiento con dosis fijas de 5 a 10 mg de morfina cada 4 h para alcanzar una estabilización clínica rápida. La sustitución subsiguiente por un esquema con un opioide FLC diferente al inicial se asoció con resultados adecuados en términos de control del dolor y de la eliminación de numerosos efectos adversos, con mayor satisfacción atribuida al uso de rescates para la resolución de los episodios de dolor agudo. En la mayoría de los participantes se verificó la estabilización clínica en un lapso breve, con elevada tasa de cumplimiento terapéutico. La media de la duración de la terapia inicial con morfina FLI fue de 3 días, como consecuencia, al menos de manera parcial, de la sencillez del esquema y de la posibilidad de autoadministración de rescates durante los episodios de dolor agudo. Se presume que este factor pudo asociarse con los mayores niveles de satisfacción y la mejoría de la calidad de vida.

Los autores recuerdan que los opioides son analgésicos útiles en pacientes con dolor oncológico o de otras causas. Comentan que el cambio de estos medicamentos, precedido por un período de terapia inicial con morfina FLI, podría reducir la necesidad de utilizar varios medicamentos para el tratamiento del dolor y, de esa manera, disminuir la cantidad de efectos adversos e interacciones medicamentosas potenciales. Estas intervenciones se asocian con un mejor cumplimiento terapéutico y una optimización de la calidad de vida. Del mismo modo, este protocolo impide el uso inapropiado de FLC para la titulación de la dosis en sujetos con dolor no controlado.

Para inducir su efecto analgésico, se presume que los opioides deben interactuar con un número definido de receptores. En función de esta hipótesis, una reserva de receptores elevada, definida como la proporción de receptores no ocupada por el medicamento, se vincularía con una mayor actividad intrínseca de la molécula en estudio. Se especula que la administración de un agonista de los receptores µ en el contexto de una baja reserva de receptores se relaciona con un efecto analgésico más acentuado y con la inducción del recalibrado de estos receptores. Este fenómeno permitiría explicar el efecto analgésico de la morfina FLI en los participantes con respuesta previa inadecuada al uso de opioides FLC.

Conclusiones

El cambio del tratamiento con un opioide FLC a una preparación similar con otro opioide se relaciona con un mejor control del dolor oncológico y no oncológico. Se requieren estudios controlados y aleatorizados para definir la mejor estrategia para el cambio de opioides, con especial énfasis en los enfermos con menor respuesta terapéutica.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor