Cumplimiento Terapéutico con Bisfosfonatos para Reducir la Incidencia de Fracturas

• AUTOR : Patrick A, Brookhart M, Solomon D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Complex Relation Between Bisphosphonate Adherence and Fracture Reduction
• CITA :  Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 95(7):3251-3259, Jul 2010
• MICRO : En la población de adultos añosos el cumplimiento de la terapia con bisfosfonatos se asocia con una disminución del riesgo de fracturas, con excepción de las de muñeca.

Introducción

Las fracturas asociadas con la osteoporosis son muy frecuentes y representan un costo de salud elevado; se estima que cada año se presentan 2 millones de casos, que implican un desembolso de 19 000 millones de dólares. El tratamiento con bisfosfonatos permite reducir el riesgo de fracturas vertebrales en un 40% a un 50% y el de fracturas no vertebrales en un 20% a un 40%. Sin embargo, estas cifras, obtenidas en los estudios clínicos, no condicen con los datos de la práctica clínica cotidiana, en donde el cumplimiento terapéutico es muy bajo; alrededor de la mitad de los pacientes suspende el tratamiento en el curso de los 2 primeros años.

Varios trabajos han sugerido que el riesgo de fracturas puede variar, según el tipo, en relación con el porcentaje de incumplimiento terapéutico, o sea, con el porcentaje de días sin medicación sobre el total evaluado.

Este estudio presenta información sobre la relación entre la observancia terapéutica con bisfosfonatos y el riesgo de fracturas globales y de cadera, vértebras y muñeca. Con tal fin, se evaluaron diferentes medidas de cumplimiento, desde la observancia en los últimos 60 días (cumplimiento instantáneo) al cumplimiento desde el inicio del tratamiento (cumplimiento acumulado), para establecer relaciones entre el efecto a corto y a largo plazo de la medicación.

Pacientes y métodos

Se estudió una cohorte de pacientes > 65 años que pertenecían a un programa de asistencia farmacéutica para personas con bajos recursos, que iniciaron tratamiento con bisfosfonatos entre 1996 y 2005. Se excluyeron pacientes con enfermedad de Paget, neoplasias malignas, VIH o aquellos que recibieran tratamiento adicional con calcitonina, teriparatida o raloxifeno, así como los sujetos internados en geriátricos.

Se recabó información demográfica y acerca de enfermedades asociadas, uso del sistema de salud, factores de riesgo para caídas y densidad ósea baja; para la evaluación del cumplimiento de las prescripciones se consideraron la aceptación de estudios diagnósticos y de inmunizaciones.

El seguimiento de los pacientes se llevó a cabo a partir de los 180 días de tratamiento hasta los 5 años o hasta la presencia de fractura, muerte o pérdida de las condiciones de inclusión; el período de seguimiento se subdividió en intervalos de 60 días, y el criterio de valoración de interés fue la presencia de fracturas junto con el cumplimiento terapéutico durante el intervalo previo. Los primeros 180 días se excluyeron del análisis, ya que no es dable esperar respuesta al inicio del tratamiento.

Respecto de las fracturas, el criterio primario de valoración fue el total de fracturas y, secundariamente, se analizaron las fracturas de cadera, de vértebras y de muñeca en forma individual.

El cumplimiento terapéutico se evaluó como la cantidad de días que se empleó la medicación (proporción de días cubiertos [PDC]) por cada intervalo de 60 días). Se consideraron tres medidas de observancia: la observancia acumulada fue el promedio del cumplimiento en todos los intervalos de 60 días antes del evento; la observancia acumulada a corto plazo contempló los tres últimos intervalos de 60 días antes del evento, dividida por 180 días menos los días de internación, y la observancia instantánea utilizó como denominador 60 días menos los días de internación. Para establecer el impacto independiente del cumplimiento reciente, se evaluó el cumplimiento reciente ajustado según el cumplimiento acumulado.

El análisis estadístico de los datos se realizó por medio de regresión logística. Se dividieron las categorías de cumplimiento en intervalos cada 20% y se utilizó la categoría de 0%-19% como referencia.

Resultados

Se identificó una población de 37 010 individuos que iniciaron el uso de bisfosfonatos en el período de estudio, de los cuales se seleccionaron 19 987 que cumplían con los criterios de inclusión. En este grupo se observó un neto predominio femenino (97%) y caucásico (96%); la mediana de edad fue de 79 años. En el registro del año previo al inicio del tratamiento se constataron antecedentes de fracturas en el 5.5%, de caídas en el 8.1%, de trastornos del equilibrio en el 5.1% y de síncope en el 6.4%. Un 32% de los participantes recibían protección gástrica, el 13%, corticoides orales, el 16%, benzodiazepinas y el 14.5%, diuréticos tiazídicos. El grupo con menor PDC acumulados tendió a presentar mayor edad y mayor probabilidad de haber tenido internación, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o depresión. También tenían mayor probabilidad de recibir protección gástrica o benzodiazepinas, y menor de haberse realizado una densitometría ósea o vacunación antigripal.

La mayor parte de la población se concentró en las categorías de observancia extremas: si se considera la observancia instantánea, el 49% se ubicó en la franja de 0%-19% y el 38%, en la franja de 80%-100%, mientras que ambas cifras disminuían a 32% y 37%, respectivamente, al evaluar la observancia acumulada.

Se verificaron 2 088 fracturas en un total de 48 561 años-persona, lo que representa una incidencia de 43 fracturas por 1 000 años-persona; las más frecuentes fueron de cadera (n = 676), vertebrales (n = 741) y de muñeca (n = 415). La menor incidencia se presentó en la franja de 80%-100% PDC acumulados (38 por 1 000 años-persona), mientras que la máxima se observó en la franja de 0%-19% (50 por 1 000 años-persona); del mismo modo, se mantuvieron las correlaciones inversas entre cumplimiento y riesgo de fracturas cuando se analizaron la observancia instantánea y a corto plazo.

La franja máxima de observancia acumulada se asoció con una reducción del 26% del riesgo global de fracturas. Si bien esta tendencia se comprobó para las fracturas de cadera (disminución del 28%) y para las vertebrales (reducción del 33%), no se confirmó relación con las fracturas de muñeca. Cuando se ajustaron a las variables basales, los porcentajes de reducción de riesgo fueron algo menores, con disminuciones del 22% para las fracturas globales, del 23% para las de cadera y del 26% para las vertebrales. Aunque las tasas de fracturas fueron mayores en la población más añosa (> 80 años) en comparación con los más jóvenes (65 a 79 años), se conservó la relación entre cumplimiento terapéutico y reducción del riesgo de fracturas. Además, la incidencia de fracturas de cadera proyectada a un año fue inversamente proporcional con la PDC, aunque no se encontró asociación entre la PDC y riesgo de fracturas de muñeca.

Discusión

Se comprobó una relación inversa entre la observancia del tratamiento con bisfosfonatos y el riesgo global de fracturas, independientemente de la definición de cumplimiento terapéutico considerada. Las tres medidas de observancia brindaron resultados muy similares. Sin embargo, se apreciaron diferencias respecto de la localización de la fractura, ya que mientras se encontró correlación entre el cumplimiento terapéutico y el riesgo de fracturas de cadera, no lo hubo respecto de las fracturas de muñeca.

Los resultados concuerdan con los de la bibliografía, ya que el alto cumplimiento del tratamiento con bisfosfonatos (> 80%) se asoció con un riesgo de fractura entre 17% y 33% menor que con una baja observancia de la terapéutica (< 20%). El enfoque original de este estudio radica en las franjas de PDC contempladas, ya que en la mayoría de los casos se evaluó el cumplimiento tomando como umbral el 50%, mientras que en el presente ensayo es posible observar la diferencia de riesgos asociados entre 0% y 49%.

En relación con el sitio de la fractura, los datos publicados son semejantes a los registrados por los autores. Un ensayo demostró la relación entre el incumplimiento terapéutico (< 50%) y el aumento del riesgo de fracturas de cadera, vertebrales y no vertebrales, pero no con el de fracturas de muñeca entre los individuos > 78 años; entre los < 78 años no se constató aumento del riesgo de fracturas de cadera.

Existen diversos factores que no pudieron evaluarse en este estudio, como la fragilidad, la densidad mineral ósea basal, el consumo de vitamina D y calcio, y la función cognitiva, parámetros que pueden haber influido en los resultados. En particular, los autores refieren la posibilidad del efecto de observancia del más sano, que significa que muchas veces se verifica mayor cumplimiento terapéutico entre los pacientes con mejor estado general, lo que podría sesgar los resultados.

Los investigadores plantean que la población estudiada, que sólo incluyó a personas mayores de 65 años, dificulta la generalización de los resultados a grupos etarios menores, ya que la eficacia de los bisfosfonatos varía con la edad.

Para terminar, señalan que en la población de adultos añosos el cumplimiento de la terapia con bisfosfonatos se asoció con una disminución del riesgo de fracturas, con excepción de las de muñeca, y que estos resultados no se modificaron con la duración de la evaluación del cumplimiento, dada la alta correlación entre las medidas de observancia espontánea y acumulada.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología