Tratamiento de la Incontinencia Urinaria en Ancianos

• AUTOR : Thirugnanasothy S
• TITULO ORIGINAL : Managing Urinary Incontinence in Older People
• CITA : BMJ 341(7768):339-343, Ago 2010
• MICRO : Se revisan las diferentes estrategias terapéuticas para el abordaje de la incontinencia urinaria en los ancianos, una patología de elevada prevalencia y considerable morbilidad.

Introducción

La incontinencia urinaria es un trastorno que afecta principalmente a las personas de edad más avanzada, y se caracteriza por la pérdida involuntaria de orina. Afecta a casi el 20% de los mayores de 85 años. Los pacientes suelen presentar trastornos físicos y psicológicos asociados, como alteraciones en la piel, infecciones urinarias, mayor riesgo de caídas, sensación de aislamiento y resistencia a alejarse de sus domicilios. También representa un desafío para los cuidadores; constituye la segunda causa de institucionalización luego de la demencia. Por lo general, tanto el diagnóstico etiológico como el tratamiento de esta patología son subóptimos, tanto en la atención primaria como en la de especialistas.

El autor se propuso realizar una evaluación de los ensayos clínicos y revisiones sistemáticas, así como de las recomendaciones actuales para el abordaje terapéutico de la incontinencia urinaria de estrés y de esfuerzo en ancianos.

Frecuencia

Varía según la definición empleada y las poblaciones estudiadas. En un estudio de habitantes no institucionalizados, la prevalencia fue del 21%, con mayor afección de las mujeres y de las personas mayores de 65 años. Las consultas por este trastorno suelen demorarse más que en otras patologías, debido a los sentimientos de vergüenza y a que se considera como parte del envejecimiento normal.

Mantenimiento de la continencia urinaria

Requiere la estabilidad de la pared vesical, un piso pelviano intacto y un adecuado estímulo nervioso a la vejiga. Además involucra otros requisitos, como una adecuada movilidad, destreza manual y capacidad cognitiva para responder adecuadamente a la repleción vesical. Por lo general, la génesis de la incontinencia abarca múltiples factores. Las personas de edad avanzada presentan cambios fisiológicos que predisponen a la incontinencia, como la disminución de la capacidad vesical y de la presión de cierre uretral, y el aumento del volumen residual posmiccional y de la reactividad del músculo detrusor.

Presentación de los pacientes

La incontinencia se clasifica según el mecanismo de producción. La incontinencia de estrés es causada por debilidad del piso pelviano y del cuello vesical, generalmente debida a los embarazos, partos vaginales, obesidad, histerectomías o prostatectomías; los pacientes suelen emitir pequeñas cantidades de orina ante esfuerzos tales como toser o estornudar. Los pacientes con incontinencia de urgencia presentan pérdida involuntaria de grandes cantidades de orina por contracciones no inhibidas del detrusor; los síntomas principales son la urgencia, asociada a frecuencia y nocturia. Las causas de este trastorno pueden ser idiopáticas, secundarias a la obstrucción del flujo de salida, o neuropáticas.

Evaluación de los pacientes

Los pacientes deben ser interrogados acerca de sus síntomas urinarios, así como de sus hábitos intestinales, ya que la constipación y los pujos prolongados pueden debilitar los músculos del piso pelviano y favorecer la incontinencia por estrés. Por su parte, la incontinencia fecal puede sugerir constipación o la presencia de un trastorno cognitivo o neurológico. Dentro de la historia clínica, se deben consignar el consumo de bebidas con alto contenido de cafeína, asociadas con la incontinencia urinaria, además de los antecedentes ginecológicos y obstétricos y el consumo de determinados agentes farmacológicos. Por último, para evaluar el impacto de estos trastornos sobre el paciente, resulta útil el cuestionario de la consulta internacional sobre incontinencia (ICIQ).

Al examen físico, es importante evaluar el índice de masa corporal, la movilidad y el aspecto cognitivo. El examen del abdomen puede permitir detectar una vejiga distendida, mientras que el tacto rectal permite evaluar el tamaño prostático, y el vaginal, la presencia de prolapso.

Evaluación

La evaluación inicial incluye el análisis de orina para descartar patologías asociadas o procesos infecciosos. El residuo posmiccional es fácilmente evaluable por medio de la ecografía; la presencia de un volumen superior a 100 ml es anormal, e indica vaciamiento vesical insuficiente. Los diarios vesicales se emplean para consignar la cantidad de líquido ingerida, la cantidad de micciones y su volumen; se deben completar al menos durante tres días.

En la mayoría de los pacientes, el diagnóstico puede establecerse en base a la anamnesis, examen físico y estudios básicos. Sin embargo, en algunos casos es necesario realizar un estudio urodinámico, fundamentalmente antes de la cirugía para la incontinencia urinaria de estrés, con el fin de descartar alguna alteración en el llenado o en el vaciamiento vesical, o hiperactividad del detrusor.

Por lo general, los pacientes pueden ser manejados dentro del nivel de atención primaria; sin embargo, ante la presencia de alguna masa abdominal palpable luego del vaciamiento vesical, o la sospecha de alguna masa genitourinaria, hematuria o prolapso de grado avanzado deben ser referidos de inmediato a los especialistas correspondientes.

Tratamiento

Se puede comenzar con el tratamiento conservador, que incluye diferentes medidas. Entre éstas, se mencionan el descenso de peso en caso de obesidad, que se asocia con incontinencia urinaria de estrés y de urgencia. Además, debe tratarse la constipación, moderar el consumo de bebidas con cafeína (es preferible reemplazar el café por el té) y regular el consumo total de líquidos, para que no sea excesivo ni insuficiente. Por otra parte, hay recursos prácticos que pueden emplearse para ayudar a los pacientes a realizar sus actividades cotidianas, entre los que se cuentan los apósitos absorbentes y los accesorios sanitarios, como los colectores urinarios y los reservorios de tipo condón.

En los casos en que la incontinencia es secundaria a la retención urinaria crónica, se puede indicar el cateterismo, ya sea intermitente o permanente. La opción depende de las condiciones del paciente o de su cuidador. Cuando es posible, se prefiere el cateterismo intermitente, ya que se ha comprobado que se asocia con una menor tasa de infecciones urinarias. La alternativa son los catéteres uretrales o suprapúbicos; los uretrales presentan mayor facilidad para la colocación, pero los suprapúbicos preservan más la vida sexual del paciente y presentan menos complicaciones infecciosas. El cateterismo, a largo plazo, puede presentar diversas complicaciones, como infecciones, remoción accidental, traumatismo uretral y bloqueo recurrente; el paciente debe conocer dichas complicaciones para prevenirlas o identificarlas tempranamente.

Otra opción terapéutica en la incontinencia por estrés es el entrenamiento de los músculos del piso pelviano. La recomendación actual es realizarlo por un período no menor a los tres meses; se ha comprobado un beneficio objetivo y subjetivo en los diversos ensayos clínicos. En aquellos pacientes que no pueden contraer sus músculos pelvianos, se puede recurrir a la estimulación eléctrica o a la biorretroalimentación.

Incontinencia de estrés. En el caso de incontinencia urinaria de estrés moderada a grave, se puede recurrir al tratamiento farmacológico con duloxetina. Su acción parece estimular la actividad de los nervios pudendos, lo que permite aumentar la contractilidad y el cierre del esfínter uretral. En un estudio con 4 000 participantes, se comprobó que este agente redujo en un 20% los episodios de incontinencia y mejoró significativamente la calidad de vida de los pacientes. Las directrices NICE recomiendan este fármaco para mujeres con incontinencia de estrés que no son candidatas a cirugía y han fracasado con el tratamiento conservador; sin embargo, la mayoría de los participantes en los ensayos clínicos fueron mujeres y personas relativamente jóvenes, y no se ha determinado su eficacia en hombres y en personas de edad avanzada. Los efectos adversos asociados con la duloxetina son náuseas, sequedad bucal, constipación, insomnio, mareos y somnolencia.

Otra alternativa terapéutica cuando falla el tratamiento conservador es la cirugía para aumentar la presión de cierre uretral o mejorar el soporte del cuello vesical y de la uretra, por medio de la colposuspensión o de la inserción de bandas, del tipo vaginal sin tensión en mujeres y suburetrales en hombres. Las complicaciones de este tipo de cirugía incluyen dificultad para el vaciamiento vesical, urgencia, prolapso de órganos pelvianos y perforación vesical. También se han realizado intervenciones como el relleno de la submucosa uretral o del cuello vesical con siliconas y el uso de esfínteres artificiales, aunque sólo se han empleado en pequeños grupos de pacientes.

Incontinencia urinaria de esfuerzo. El tratamiento comienza por el reentrenamiento vesical durante un período mínimo de seis semanas, con el fin de restablecer el control voluntario de la vejiga y aumentar su capacidad. Esta estrategia terapéutica fue eficaz en mujeres de edad avanzada, en las que se consiguió disminuir los episodios de incontinencia en un 57%. Pero debe considerarse que no podrían aplicarse a ancianos frágiles o con deterioro cognitivo. En pacientes sin independencia para el uso del sanitario pueden ser útiles las estrategias de vaciamiento motivado y programado. Estos dos programas funcionan en forma similar; en el primero, un cuidador motiva al paciente a vaciar la vejiga a intervalos regulares, mientras que el segundo consiste en vaciar la vejiga a un horario fijo. En ambos casos, el objetivo no es restaurar la función vesical normal sino reducir los episodios de incontinencia.

Los agentes antimuscarínicos bloquean los receptores muscarínicos de la vejiga y reducen la contractilidad. Se ha comprobado que la oxibutinina, tolterodina, trospio y solifenacina disminuyen los episodios en pacientes con incontinencia de urgencia. Las directrices NICE recomiendan iniciar el tratamiento con oxibutinina de liberación inmediata, en base a la rentabilidad. El efecto adverso más común es la sequedad bucal, en cuyo caso puede reemplazarse por otro agente o por la formulación de liberación prolongada.

Si el tratamiento conservador no resulta eficaz, puede considerarse la cirugía, que incluye técnicas como la inyección de toxina botulínica A en la pared vesical, aunque se desconoce su efecto a largo plazo; la estimulación de los nervios sacros, que permite que hasta el 70% de los sujetos recuperen o mejoren la continencia, aunque con efectos adversos en casi el 50% de los casos; la cistoplastia de ampliación; y la transposición de los uréteres a un segmento aislado del íleon para crear un estoma cutáneo permanente.

Incontinencia urinaria mixta. El tratamiento debe enfocarse hacia el síntoma dominante, aunque generalmente implica una combinación de estrategias.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría - Urología