La Evolución de los Pacientes Sometidos a Revascularización Miocárdica ha Mejorado con el Tiempo

• AUTOR : Blackledge H, Squire I
• TITULO ORIGINAL : Improving Long-Term Outcomes Following Coronary Artery Bypass Graft or Percutaneous Coronary Revascularisation: Results from a Large, Population-Based Cohort with First Intervention 1995-2004
• CITA : Heart 95(4):304-311, Feb 2009
• MICRO : Tanto la cirugía de revascularización miocárdica como la angioplastia han demostrado su eficacia para restablecer el flujo coronario

Introducción

Para el tratamiento de la enfermedad coronaria (EC) obstructiva se cuenta con la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) y con la angioplastia (ATC). Mientras la primera se asocia con morbimortalidad temprana, la ATC es menos invasiva pero logra la revascularización completa en menos oportunidades y suele requerir reintervenciones posteriores.

En varios estudios se compararon ambas estrategias, pero se trata de trabajos con poblaciones seleccionadas que consideran pocos criterios de valoración y que tienen un período de seguimiento corto. Por otro lado, el vertiginoso avance de la tecnología aplicada a la revascularización impide llevar a cabo estudios con muestras grandes y seguimientos prolongados, y todavía no se ha logrado definir con claridad el efecto del empleo de prótesis endovasculares (stents) sobre la incidencia de mortalidad e infarto.

Dado que la EC y los procedimientos de revascularización son muy frecuentes y tienen efectos adversos potencialmente serios, el análisis de la evolución de los pacientes revascularizados es importante para la salud pública. En este estudio, los autores evaluaron la evolución de los pacientes revascularizados entre 1995 y 2004 en una ciudad del Reino Unido y el impacto de las distintas comorbilidades sobre esa evolución.

Material y métodos

Se analizó la población de Leicestershire −estimada en 946 000 individuos en el año 2004−, donde reside una proporción de sudasiáticos mayor que el promedio del Reino Unido (11% y 4%, respectivamente), aunque la incidencia de EC y de mortalidad por causa cardiovascular es similar a la nacional y parece ser representativa.

En el registro se incluyeron todos los residentes de esa ciudad que fueron sometidos a alguno de los procedimientos de revascularización entre 1995 y 2004.

Se analizaron los episodios presentados por los pacientes dentro de los 3 años previos al procedimiento de revascularización índice para detectar la aparición de cualquiera de los siguientes: infarto, arritmia, enfermedad cerebrovascular, diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca (IC), angor, enfermedad hepática, enfermedad crónica del tracto respiratorio bajo o cáncer. Se cuantificó el grado de comorbilidad según la duración promedio de las hospitalizaciones por cualquiera de los eventos citados dentro de los 3 años anteriores a la revascularización, y se dividió a los pacientes en tres categorías: la primera categoría incluyó a los pacientes que no necesitaron ni una sola noche de internación, la segunda a aquellos que permanecieron internados menos de 7 días y la tercera a los que transcurrieron más de 7 días en el hospital. El seguimiento de los pacientes fue mayor de 9 meses en todos los casos.

Las variables relacionadas con el procedimiento índice que se consideraron fueron, entre otras, la edad, el sexo, el grado de exclusión social, la raza y las comorbilidades descritas más arriba. También se registró la mortalidad por cualquier causa o por causa cardiovascular y la necesidad de reinternación o de repetición del procedimiento de revascularización.

En el análisis estadístico se emplearon pruebas de chi cuadrado para evaluar las características basales de los pacientes. Los criterios de valoración fueron la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad por causa cardiovascular y la supervivencia en relación con la aparición de eventos adversos graves aislados, como infarto, accidente cerebrovascular (ACV), necesidad de nueva revascularización, o de eventos adversos graves cardiovasculares/cerebrovasculares combinados (EAMCC: infarto, necesidad de nueva revascularización, ACV o muerte por causa cardiovascular). La relación entre las variables y los criterios de valoración se analizó en primer término con métodos univariados, y luego se emplearon modelos multivariados de Cox para determinar la relación entre la tasa de supervivencia y las distintas variables. Las diferencias entre la CRM y la ATC en cuanto a la prevalencia de comorbilidades se analizaron mediante la prueba exacta de Fisher.

Resultados

Se incluyeron 6 068 pacientes sometidos a revascularización, con una mediana de seguimiento de 47 meses. Aquellos sometidos a ATC fueron más jóvenes (mediana de 63 años) que los sometidos a CRM (mediana de 66 años). Casi el 57% de las primeras ATC se llevaron a cabo antes de los 65 años, en comparación con el 44% observado para las CRM iniciales. No se registraron diferencias en cuanto al grado de exclusión social o la raza de los pacientes. Los individuos sometidos a CRM tuvieron mayores comorbilidades, sin necesidad de internación durante los 3 años previos en sólo el 34% de los pacientes, en comparación con el 46% de los que se sometieron a una ATC. Una mayor proporción de ATC fueron realizadas en situación de urgencia.

La cantidad de procedimientos llevados a cabo entre 1995 y 1996 fue alrededor de la mitad de los realizados entre 2003 y 2004, este aumento principalmente obedece al mayor número de ATC realizadas; asimismo, el porcentaje de procedimientos que incluyeron prótesis endovasculares varió de 0.4% para el primer período a 88% para el último.

Durante los últimos años del estudio un mayor número de pacientes mayores de 70 años se sometieron a CRM con comorbilidades como IC, infarto, diabetes, ACV, arritmias o antecedentes de angor, enfermedad hepática o cáncer. Por su parte, los pacientes sometidos a ATC durante los últimos 3 años también fueron de mayor edad y con mayor proporción de antecedentes de infarto, arritmias o enfermedad pulmonar, pero en ellos se observó una menor incidencia de infarto asociado con el procedimiento. La aparición de angor en los momentos previos o posteriores al procedimiento aumentó para la ATC y disminuyó para la CRM. Sólo el 13% de los pacientes no presentó angor al momento de la internación o durante los años anteriores, aunque una gran proporción de ellos tenía el antecedente de infarto (9%).

Se registraron 773 muertes durante el seguimiento (12.7%); el 16% de ellas ocurrieron dentro de los 30 días de la revascularización índice, en tanto que cerca del 50% tuvo lugar dentro de los 2 años. Los patrones de mortalidad fueron similares para la CRM y la ATC, con una mortalidad por cualquier causa menor del 5% en ambos grupos. Tampoco se obtuvieron diferencias en la tasa de rehospitalizaciones no planificadas luego de los 30 días del posoperatorio, aunque se encontró un aumento pequeño pero significativo en el riesgo de reinternación luego de la ATC. La probabilidad de necesitar un nuevo procedimiento de revascularización fue 7 veces mayor luego de una ATC, y el 19.8% de estos pacientes fueron reintervenidos, en comparación con el 2.8% observado en los sometidos a CRM. La supervivencia libre de reintervenciones fue mayor para la CRM (94%) que para la ATC (79%). Al comparar los hazard ratios (HR) de todos los criterios de valoración entre la CRM y la ATC, se observó un riesgo casi 11 veces mayor de necesidad de reintervención para la ATC y casi el triple del riesgo de EAMCC.

Si bien las comorbilidades fueron en aumento con el tiempo, la supervivencia se mantuvo similar para los sometidos a CRM, mientras que aumentó en los que se practicó ATC. A los 24 meses desde la CRM, la tasa de supervivencia fue del 93.7% (intervalo de confianza del 95% [IC95] 91.9% a 95.5%) en el primer trienio evaluado y de 96.1% (IC95 94.9% a 97.3%) en el último. Para la ATC, la tasa de supervivencia fue del 94% (IC95 92.4% a 95.6%) y 97.2% (IC95 96.4% a 99.0%), respectivamente, lo que demuestra una diferencia estadísticamente significativa entre los distintos períodos analizados.

Con respecto a la aparición de EAMCC, se observó una mayor proporción de pacientes libres de eventos a los 24 meses posCRM, aunque también se encontró una mejoría significativa en dicha proporción con el tiempo en los sometidos a ATC, con un 72.1% de pacientes libres de eventos durante los primeros 3 años (IC95 68.9% a 75.35%) y 83.6% en los últimos 3 años (IC95 81.6% a 85.6%). Por otro lado, no se encontraron diferencias significativas en la supervivencia luego de una CRM en los 24 meses siguientes al procedimiento al comparar los distintos períodos que abarcó el estudio.

El riesgo de mortalidad aumentó un 75% con cada década de vida, y la probabilidad de reinternación un 13%, pero se encontró una reducción en la probabilidad de requerir una nueva revascularización. El riesgo de EAMCC asociado con la edad fue moderado (8% por década) y la incidencia de estos eventos fue mayor en los pacientes sometidos a procedimientos de urgencia (HR 1.23, IC95 1.06 a 1.39).

Las mujeres presentaron un riesgo de muerte un 28% inferior, pero un riesgo mayor de reinternación, el que también se observó en los pacientes sudasiáticos.

El riesgo de mortalidad por cualquier causa o por causa cardiovascular fue muy similar para la CRM y la ATC. La presencia de diabetes se asoció con un riesgo aumentado de todos los criterios de valoración, mientras que la IC y la insuficiencia renal se asociaron con una mayor mortalidad, y el angor previo al procedimiento o luego de éste con un aumento del riesgo de requerir luego revascularización. Por último, la presencia de ACV o enfermedad hepática también disminuyó la supervivencia.

Al comparar la ATC con prótesis endovascular con la ATC sin ella, se observó un menor riesgo de necesitar la repetición del procedimiento (HR 0.61, p < 0.001), de mortalidad por cualquier causa o por causa cardiovascular (HR 0.73 y 0.65, respectivamente, p = 0.02) así como de reinternación (HR 0.86, p = 0.004) para la ATC con prótesis endovascular, con un riesgo también menor de EAMCC (HR 0.64, p < 0.001). El riesgo de infarto no fatal luego del procedimiento fue similar para ambos grupos.

Discusión

En opinión de los autores, el hallazgo más relevante del estudio es la mejoría en la evolución de los pacientes sometidos a ATC con el tiempo, a pesar del mayor grado de comorbilidad, y el aumento del empleo de ATC. La evolución fue similar para los tratados con CRM y con ATC, pero con una necesidad de nueva revascularización 10 veces mayor para la ATC.

La mortalidad al año < 5% para la CRM y la ATC se obtuvo en estudios con poblaciones seleccionadas, con escaso seguimiento y pocos criterios de valoración, y en este trabajo con cohortes no seleccionadas, la supervivencia fue comparable con la hallada en dichos ensayos. También se observaron tendencias favorables luego de la revascularización, con una reducción significativa del riesgo de mortalidad a lo largo del período que abarcó el estudio, para ambas técnicas. Por otro lado, los autores destacan que la mejoría de los resultados alcanzados con estos procedimientos fue evidente antes de 2001.

En otros estudios se encontró una necesidad de nueva revascularización entre 5 y 10 veces mayor luego de una ATC en comparación con la CRM, lo que concuerda con la probabilidad 10 veces mayor estimada por los autores de este trabajo.

Destacan que sus hallazgos son importantes en la práctica, ya que la ATC podría considerarse menos rentable que la CRM, por la mayor necesidad de reintervenciones, aunque esta necesidad se redujo con el tiempo. En este sentido, agregan, el uso de la arteria mamaria interna y la prevención secundaria más agresiva pudieron haber contribuido a lograr la mejoría en la evolución.

Varios factores clínicos alteran el pronóstico luego de una ATC o una CRM, como la presencia de diabetes, de IC, de insuficiencia renal y la edad del paciente, circunstancias que pueden generar mayor riesgo de mortalidad. Los expertos recuerdan que en algunos estudios anteriores se encontró un riesgo mayor de evolución inadecuada para las mujeres, mientras que en el presente trabajo el riesgo de mortalidad de las mujeres fue hasta un 30% menor, pero con un ligero aumento del riesgo de internaciones de urgencia, en coincidencia con un estudio realizado en los Estados Unidos. Sin embargo, aunque la evolución luego de la cirugía fue similar, la baja tasa de procedimientos de revascularización en las mujeres podría no reflejar la verdadera necesidad de ellos, y en un trabajo realizado en Finlandia se observó que las tasas de angina en las mujeres y en los hombres son similares, aunque la evolución en las primeras es peor. Los autores indican que se requiere de nuevos estudios para definir las diferencias de género en la prevalencia de EC y su evolución.

A diferencia de lo observado en otras investigaciones, los expertos no encontraron asociación entre el grado de exclusión social y la evolución luego de la revascularización, lo que podría considerarse positivo en lo referente a la igualdad de posibilidades en el cuidado de la salud.

También se analizó la influencia de la raza sobre los resultados y se encontró que los sudasiáticos tienen aparentemente una alta prevalencia de EC, que fue atribuida por otros autores a diversos mecanismos, como la mayor resistencia a la insulina. De todos modos, en este estudio no se halló una mayor mortalidad en este grupo étnico en comparación con la raza blanca, aunque se encontró una tasa de reinternación 23% mayor.

Dentro de las limitaciones del estudio, los autores reconocen el uso de información recolectada en forma sistemática, con poca información sobre la EC o la función ventricular de cada paciente antes del procedimiento índice, la falta de datos sobre individuos del sector privado y el no haber considerado las mejoras tecnológicas en la ATC y la CRM. Por otro lado, si bien la información recogida de historias clínicas luego del alta de los pacientes de la población estudiada es muy precisa, podría haberse aumentado esa precisión mediante la validación de los datos.

Conclusiones

El análisis de la evolución de los pacientes que requieren de revascularización es de gran importancia en áreas donde las prácticas varían rápidamente. En este estudio sobre una cohorte representativa de la población del Reino Unido, se encontró con el tiempo una mejoría de la supervivencia libre de eventos luego de una ATC o de una CRM, a pesar de un peor perfil de riesgo cardiovascular por parte de los pacientes. En este contexto, los autores subrayan la importancia del monitoreo sistemático de la evolución de los pacientes con enfermedad cardíaca. Además, esta investigación confirma la excelente evolución de los sujetos que requieren de revascularización en la población general, no sólo en poblaciones seleccionadas, lo que hace del empleo de los registros históricos un método de monitoreo muy útil y de bajo costo, con grandes repercusiones clínicas y económicas.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología