La Extensión de las Lesiones Coronarias y la Proteína C Reactiva Predicen Eventos Cardiovasculares en los Enfermos con Angina Estable

• AUTOR : Arroyo-Espliguero R, Avanzas P, Quiles J, Kaski J
• TITULO ORIGINAL : Predictive Value of Coronary Artery Stenoses and C-Reactive Protein Levels in Patients with Stable Coronary Artery Disease
• CITA : Atherosclerosis 204(1):239-243, May 2009
• MICRO : En los enfermos con angina de pecho crónica estable, la extensión de las lesiones coronarias y los niveles de la proteína C reactiva predicen la aparición de eventos cardíacos adversos, independientemente de la presencia o ausencia de lesiones que limitan el flujo coronario.

Introducción

El número de estenosis coronarias críticas en la angiografía predice el riesgo de eventos cardíacos adversos en los pacientes con enfermedad coronaria. Diversos estudios angiográficos mostraron que en alrededor del 85% de estos enfermos, los eventos agudos obedecen a la oclusión vascular en las regiones sin estenosis grave. Asimismo, se sabe que en algunos casos, las lesiones leves pueden evolucionar rápidamente y que en algunos sujetos con «coronarias normales» pueden aparecer lesiones nuevas poco tiempo después del estudio diagnóstico. Los trabajos más recientes sugieren que la inflamación ejerce un papel primordial en la inestabilidad de las placas de ateroma y en la progresión de la enfermedad coronaria. Más aún, en los pacientes con angina de pecho crónica estable (ACE), los marcadores inflamatorios predicen la progresión rápida de la enfermedad coronaria. En el estudio actual se determinó el valor pronóstico de las lesiones coronarias no obstructivas y de los niveles de la proteína C reactiva (PCR) en los enfermos con ACE.

Métodos

La investigación abarcó 790 pacientes consecutivos con ACE, sometidos a una angiografía de rutina. Los enfermos presentaban dolor precordial durante el ejercicio que mejoraba con el reposo o con la administración de nitratos por vía sublingual, cambios electrocardiográficos positivos en la prueba de ejercicio (más de 1 mm de depresión del segmento ST) o defectos de la perfusión del miocardio en la centellografía. Todos referían síntomas estables desde al menos 3 meses antes del reclutamiento. Se excluyeron los pacientes con patologías valvulares o con arritmias graves y los individuos con otras enfermedades crónicas, entre otros criterios de exclusión. Tampoco se incluyeron pacientes con infecciones, con infarto agudo de miocardio (IAM) menos de 12 semanas antes o con otras entidades que podrían ocasionar la muerte en el transcurso del año siguiente. Se tuvo en cuenta la presencia de hipertensión arterial, de hiperlipidemia, de tabaquismo y de diabetes, según los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud.

En el momento del ingreso al estudio se consideraron la edad, el sexo, la talla, el peso, la presión arterial y los factores de riesgo (antecedente de IAM, hipertensión sistémica, diabetes, tabaquismo, hipercolesterolemia, antecedente familiar de enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, claudicación intermitente y antecedente de revascularización coronaria). Los participantes fueron evaluados durante 1 año. Las variables clínicas principales consideradas durante el seguimiento fueron el IAM no fatal, la internación por angina de pecho inestable clase IIIb de Braunwald que requería tratamiento médico o revascularización urgente y la muerte por causa cardíaca.

En el momento de la angiografía coronaria se tomaron muestras de sangre para la determinación de la PCR normal y la PCR ultrasensible mediante ensayos con látex. Los autores señalan que la precisión analítica de este tipo de estudio para la PCR ultrasensible fue del 7.6% para el nivel de 1.02 mg/l, del 3.3% para el nivel de 1.79 mg/l y del 1.3% para el nivel de 4.36 mg/l. Las muestras con valores por fuera del espectro ultrasensible se evaluaron con el ensayo normal, con una precisión analítica del 2.4% para el nivel de 29.5 mg/l y del 1.3% para el nivel de 113 mg/l.

La angiografía se realizó según el procedimiento propuesto por Judkins; los resultados fueron interpretados por dos profesionales que desconocían las restantes características del enfermo. Los hallazgos se valoraron con el método propuesto por Sullivan y colaboradores (puntaje vascular y puntaje de extensión de las lesiones). El primero se basa en el número de coronarias con al menos un 50% de reducción en el diámetro de la luz, mientras que el segundo brinda información sobre el porcentaje del lecho vascular coronario con ateromas detectables en la angiografía. El porcentaje observado en cada vaso se multiplica por un factor, variable según la arteria involucrada. La sumatoria representa la proporción del área vascular comprometida por ateromas, un índice de la lesión aterosclerótica global. Las variables continuas se evaluaron con la prueba de Kolmogorov-Smirnov y se compararon con la prueba t para muestras independientes o la prueba de la U de Mann-Whitney. Para las restantes variables se aplicó la prueba de chi cuadrado. Los parámetros predictores de evolución se valoraron con un modelo de regresión logística binaria.

Resultados

La muestra de análisis estuvo integrada por 790 enfermos; en 54 pacientes (6.8%) se detectó lesión significativa vascular izquierda; 368 de ellos (46.6%) fueron sometidos a cirugía o a revascularización coronaria percutánea.

Los pacientes que presentaron eventos cardíacos adversos durante el seguimiento tuvieron un puntaje vascular significativamente más alto (p < 0.001), un puntaje de extensión mayor (p < 0.001) y niveles más elevados de PCR (p = 0.001) en comparación con los enfermos que no presentaron eventos adversos. El 9% de los pacientes (n = 71) tuvo al menos uno de los eventos que integraron el parámetro combinado de análisis durante el seguimiento de 1 año (38 individuos presentaron angina de pecho inestable; 12 pacientes tuvieron IAM y 21 enfermos fallecieron). La edad, el antecedente de IAM, el puntaje vascular, el puntaje de extensión y la concentración de PCR fueron factores asociados significativamente con los eventos cardíacos adversos en el análisis univariado.

El puntaje de extensión (odds ratio [OR] de 5.3; p < 0.001), la revascularización (OR de 0.26; p < 0.001) y los niveles de PCR (OR de 1.9; p = 0.03) permanecieron estadísticamente vinculados con la aparición de eventos cardíacos adversos en el modelo de regresión logística. En cambio, no ocurrió lo mismo con el puntaje vascular.

En el análisis que sólo abarcó los enfermos sometidos a procedimientos de revascularización coronaria, el puntaje de extensión (OR de 1.2; p = 0.025) y la concentración de PCR (OR de 8.9; p = 0.001) fueron parámetros predictores independientes del parámetro combinado de análisis.

Los enfermos se clasificaron en 4 subgrupos según los valores del puntaje de extensión y los niveles de PCR; se comprobaron diferencias significativas en el porcentaje de eventos entre los individuos de estos subgrupos. Después de considerar las variables de confusión, los pacientes con un puntaje de extensión y con una concentración de PCR por encima de la mediana presentaron 5 veces más riesgo de eventos cardíacos adversos (OR de 5; p < 0.001) que los individuos con un puntaje de extensión y con niveles de PCR por debajo de la mediana.

Discusión

Los resultados de la investigación indican que el puntaje de extensión y los niveles de PCR predicen eventos cardíacos adversos en los pacientes con enfermedad coronaria estable, independientemente de la presencia o de la ausencia de lesiones coronarias críticas -aquellas que limitan el flujo vascular. Más aún, el puntaje de extensión y la concentración de PCR fueron parámetros predictores independientes y aditivos.

Los autores recuerdan que las escalas que contemplan el número de vasos muy comprometidos han sido las más utilizadas para predecir el pronóstico. No obstante, añaden, la gravedad angiográfica no siempre se correlaciona con la vulnerabilidad de las placas de ateroma; más aún, la mayoría de los síndromes coronarios agudos se asocian con estenosis relativamente leve; por ejemplo, la ruptura de las placas suele ocurrir en regiones con una estenosis que compromete menos del 50% de la luz del vaso. Los hallazgos del estudio actual coinciden con los de investigaciones anteriores y confirman la importancia de la «carga aterosclerótica» global (lesiones coronarias difusas no obstructivas). Más aún, se confirma el valor pronóstico aditivo e independiente de la determinación de los niveles de PCR, en combinación con las diferentes valoraciones angiográficas de magnitud y gravedad.

En el estudio actual, los pacientes con niveles altos de PCR presentaron casi el doble de eventos, independientemente de la gravedad de la enfermedad coronaria; por lo tanto, la concentración de dicha proteína podría considerarse un marcador de actividad de la afección.

Diversos trabajos han demostrado que los procedimientos de revascularización coronaria se asocian con una disminución de la angina de pecho y con un aumento de la capacidad para el ejercicio en los enfermos con síndromes coronarios agudos; sin embargo, la intervención no se acompaña de beneficios clínicos en términos de la mortalidad.

La estabilización de las placas de ateroma probablemente represente una intervención tan importante como el tratamiento mecánico de las lesiones críticas estables. Se ha visto que la terapia agresiva con estatinas (que se asocian con una reducción de los niveles del colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad y de PCR) induce una mejoría sustancial en la supervivencia libre de eventos en los sujetos que han sufrido síndromes coronarios agudos en forma reciente. En conclusión, la magnitud de la enfermedad aterosclerótica (lesión coronaria difusa y niveles de PCR) predice la aparición de eventos cardíacos adversos en los enfermos con síndromes coronarios agudos. La aplicación de ambos índices (angiográficos y bioquímicos) permitiría identificar mejor a los pacientes más vulnerables y ayudaría a encontrar nuevas formas de terapias sistémicas tendientes a mejorar el pronóstico de estos enfermos, agregan por último los especialistas.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología