Relación entre las Imágenes y los Marcadores Inflamatorios de Aterosclerosis en la Hipercolesterolemia Familiar

• AUTOR : Martinez L, Miname M, Santos R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : No Correlation and Low Agreement of Imaging and Inflammatory Atherosclerosis’ Markers in Familial Hypercholesterolemia
• CITA : Atherosclerosis 200(1):83-88, Sep 2008
• MICRO : La hipercolesterolemia familiar es el trastorno monogenético más frecuente en la población general y, si su evolución se deja librada al azar, el 85% de los hombres y el 50% de las mujeres que lo padecen sufrirán de enfermedad coronaria de forma prematura, con una mortalidad en el primer episodio cercana al 30%.

Introducción

La hipercolesterolemia familiar (HF) es el trastorno monogenético más frecuente en la población general y, si su evolución se deja librada al azar, quienes la padecen sufrirán de enfermedad coronaria (EC) de forma precoz. Se ha propuesto la utilización de marcadores plasmáticos de inflamación y de aterosclerosis subclínica en las imágenes, de manera tal que permitan cuantificar el riesgo de EC en pacientes con HF.

Los autores estudiaron los determinantes de la aterosclerosis subclínica a nivel coronario y carotídeo, al mismo tiempo que los determinantes de la rigidez aórtica y su relación con pacientes con HF. Asimismo, evaluaron el grado de concordancia entre los marcadores de inflamación y las imágenes para predecir el riesgo de EC.

Materiales y métodos

Se evaluaron 120 pacientes de los cuales 89 presentaban HF y el resto eran controles ajustados según sexo y edad. El diagnóstico se efectuó de acuerdo con lo establecido por la U.S. MEDPED, y entre los criterios de exclusión se incluyeron el antecedente de un evento aterosclerótico previo, la enfermedad de la glándula tiroides, la insuficiencia cardíaca congestiva, el embarazo, las enfermedades renales, las enfermedades inflamatorias concurrentes y las alteraciones del calcio sérico.

A todos los pacientes se los midió y pesó y, a partir de dichas mediciones, se obtuvo el índice de masa corporal (IMC); además, se midió la circunferencia de cintura y de cadera y se calculó el cociente cintura/cadera. Por otro lado, se midió la presión arterial (TA) y se calculó la presión del pulso; finalmente, se informó la presencia de xantomas tendinosos.

Los pacientes que estaban bajo tratamiento con estatinas debieron suspenderlas 6 semanas antes de la evaluación.

Se efectuó la medición plasmática de colesterol total (CT), triglicéridos (TG), colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc), glucemia y glóbulos blancos. El colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) se calculó mediante la fórmula de Friedelwald (para valores de TG < 400 mg/dl) y el colesterol no HDLc se calculó como CT – HDLc. Por otro lado, también se establecieron los valores de la apolipoproteína A-I (apo A-I), la apo B, la lipoproteína (a) [Lp(a)] y la proteína C reactiva (PCR). Asimismo, se calcularon los cocientes CT/HDLc, TG/HDLc y apo B/apo A-I y el puntaje de LDLc según los años (LYS), que se obtuvo multiplicando la edad del paciente por el nivel de LDLc.

Para el diagnóstico de síndrome metabólico se utilizaron como guía los criterios establecidos por el ATP III.

Por un lado, se consideraron marcadores de gravedad de enfermedad subclínica al valor > 75% para sexo y edad en el puntaje de calcio coronario (coronary calcium scores [CCS]), al grosor de las capas íntima y media (IMT) de la carótida > 900 µm y la velocidad de onda de pulso de la aorta (VOP) > 12 m/s. También se efectuó la cuantificación de la calcificación de las arterias coronarias (CAC).

Además, un valor de PCR > 3 mg/l fue considerado un marcador subclínico de inflamación.

La evaluación del riesgo de EC se efectuó por medio de 2 métodos, el puntaje de riesgo de Framingham y los factores de riesgo propuestos por Civiera (> 30 años para los hombres y > 45 años para las mujeres, tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, antecedentes familiares de EC precoz, HDLc < 40 md/dl, LDLc > 330 mg/dl y Lp(a) > 60 mg/dl). Los pacientes con HF se consideraron de alto riesgo si presentaban más de 2 de estos factores de riesgo.

Un valor de p < 0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Los pacientes con HF presentaron un cociente de cintura/cadera menor que los controles (p = 0.001), además de una prevalencia mayor de antecedentes familiares de EC precoces (p = 0.001), un mayor puntaje de Framingham (p = 0.002) y, según lo esperado, una mayor cantidad de xantomas (p = 0.001) y uso previo de fármacos hipolipemiantes (p = 0.0003).

Por un lado, los enfermos con HF tuvieron mayores niveles plasmáticos de CT, LDLc, LDLc/HDLc, colesterol no HDLc, apo B, apo B/apo A-I, Lp(a) y LYS que los controles (p < 0.001). Por otro lado, no se observaron diferencias significativas en los niveles de HDLc y de PCR y los niveles de apo A fueron menores en los sujetos con HF (p = 0.008). Finalmente, el recuento de glóbulos blancos fue mayor en quienes presentaban HF (p = 0.046).

Respecto de las imágenes, la prevalencia de CAC en los individuos con HF fue del 34% a diferencia de los controles que fue del 3% (p = 0.024). En segundo lugar, se observó que el 23% de los pacientes presentaron valores de CCS > 75% para sexo y edad, mientras que sólo el 4% de los controles (p = 0.041) tuvieron este valor. En tercer lugar, tanto el IMT de la carótida como la VOP de la aorta también fueron mayores en los enfermos con HF (p = 0.027 y p = 0.007, respectivamente). Por otro lado, no se observaron diferencias entre ambos grupos en el diámetro de la carótida y su distensión.

Los autores observaron que los siguientes fueron parámetros que se asociaron de forma independiente con el IMT de la carótida, el puntaje de riesgo de Framigham (p = 0.0001), la apo B (p = 0.02) y la presión arterial sistólica (p = 0.0045). No obstante, todos estos parámetros en conjunto sólo explican un tercio de la variabilidad del IMT de la carótida en pacientes con HF (p = 0.001).

En relación con los determinantes de rigidez aórtica, se verificó que sólo la edad se relacionó de forma independiente con la VOP (p = 0.0001), lo que explica el 37% de su variabilidad.

Por otro lado, los parámetros asociados con la CAC de forma independiente fueron el puntaje de riesgo de Framingham (p = 0.0027) y el LYS (p = 0.0228); además, al analizar la intensidad de la CAC se vio que el sexo masculino (p = 0.0001) y el LYS (p = 0.0027) fueron las variables vinculadas de forma independiente y, al ser consideradas en conjunto, se explicó el 31% de la variabilidad.

Finalmente, se registró una concordancia moderada entre la gravedad del IMT de la carótida y la VOP (kappa = 0.517).

Discusión y conclusiones

Los autores sostienen que este estudio fue el primero en evaluar de forma simultánea la aterosclerosis subclínica a nivel de las arterias coronarias y carótidas, la rigidez aórtica y los marcadores de inflamación en pacientes con HF.

En ensayos anteriores se obtuvieron resultados que relacionaron de forma escasa a los marcadores de inflamación con las imágenes. También se ha visto, en estudios efectuados en personas que no presentan HF, que los valores aumentados del IMT de la carótida y la CAC son variables de predicción independientes de EC. Por lo tanto, se han propuesto estos marcadores como herramientas clínicas adicionales para la evaluación correcta del riesgo cardiovascular en pacientes con HF.

En este trabajo, los autores señalan que encontraron una mayor prevalencia y gravedad de aterosclerosis subclínica tanto a nivel de la carótida como de las coronarias en quienes presentan HF. Postulan que luego de ajustar los valores de IMT de la carótida y CAC según la presión arterial sistólica, puntaje de riesgo de Framingham y niveles de apo B, se vio que no existió relación entre ambos valores, al igual que cuando se ajustó para sexo masculino y LYS.

Por otro lado, se estudió la rigidez aórtica mediante la VOP y se observó que los enfermos con HF presentaron valores mayores que los controles y su relación con la CAC y el IMT de la carótida fue moderada.

Comentan que debido a la asociación escasa que existió entre los marcadores, no es posible descartar la presencia de aterosclerosis en otros territorios vasculares ante la presencia de un valor normal de alguno de estos marcadores. Sostienen que esto puede estar vinculado con la aparición de aterosclerosis a diferentes tiempos o a que los métodos utilizados carecían de la sensibilidad suficiente.

Agregan que la aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria en la que se observa el aumento del riesgo de padecer EC ante niveles mayores de inflamación. Por eso, los expertos decidieron investigar los niveles de PCR y el recuento de glóbulos blancos y observaron que sólo los leucocitos se encontraban aumentados en pacientes con HF. Amplían que existieron estudios anteriores en los que se observó una relación poco notoria entre los valores de PCR y la CAC y el IMT de la carótida.

Reconocen que las limitaciones de este ensayo fueron la predominancia de mujeres jóvenes, con incidencia de tabaquismo y de uso de estatinas (a pesar de las 6 semanas de interrupción de la medicación) baja. Además, no se pudo establecer una relación temporal entre los marcadores evaluados.

A modo de conclusión, sostienen que este estudio demostró que los parámetros clínicos explican poco satisfactoriamente la presencia y variabilidad del IMT de la carótida, la CAC y la VOP en pacientes con HF. Asimismo, tampoco existió una buena asociación entre los marcadores de inflamación y las imágenes respecto de la gravedad. Establecen que son necesarios más estudios para determinar el papel de los marcadores inflamatorios e imagenológicos en la estratificación del riesgo de EC en pacientes con HF.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología