La Exposición Crónica al Arsénico Puede Asociarse con Trastornos de la Repolarización Cardíaca que Predisponen a Arritmias

• AUTOR : Yildiz A, Karaca M, Turkoglu C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of Chronic Arsenic Exposure from Drinking Waters on the QT Interval and Transmural Dispersion of Repolarization
• CITA : Journal of International Medical Research 36(3):471-478, May 2008
• MICRO : Las variables de la repolarización cardíaca son anormales en un porcentaje considerable de los pacientes expuestos crónicamente al arsénico contenido en el agua de beber. Es necesario conocer estos efectos y evitar, en la medida de lo posible, la prescripción de fármacos que se asocian con prolongación del intervalo QT.

Introducción

El arsénico se distribuye ampliamente en la naturaleza. Tiene propiedades metálicas y no metálicas. El trióxido de arsénico es poco soluble en agua. Por el contrario, el arsenito y el arsenato de sodio son muy hidrosolubles. En el agua se producen intercambios del estado de valencia según el pH y la presencia de otras sustancias que pueden ser reducidas u oxidadas. Después del consumo, el arsénico inorgánico se transforma en derivados metilados. Según los estudios más recientes, el arsénico trivalente metilado es más tóxico que el arsénico inorgánico.

Los seres humanos están expuestos al arsénico orgánico e inorgánico en situaciones médicas, ambientales y ocupacionales. El consumo de grandes cantidades de agua que lo contiene representa la principal fuente de contaminación no ocupacional. La US Environmental Protection Agency estableció un nivel máximo de arsénico en el agua de 10 microg/l.

La exposición crónica al arsénico inorgánico por el consumo de agua contaminada se asocia con trastornos cardiovasculares, accidente cerebrovascular y arritmias. También ocasiona trastornos cutáneos, como queratosis e hiperpigmentación, y tumores de la piel, la vejiga, el pulmón, el riñón y el hígado.

El consumo crónico del arsénico inorgánico induce enfermedad coronaria y periférica por un efecto directo sobre el proceso de la aterosclerosis en el que participan células endoteliales, células de músculo liso, plaquetas y macrófagos. También modifica los factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión, la diabetes y la hiperlipidemia. En el contexto del tratamiento de los pacientes con leucemia promielocítica aguda en recidiva o resistente se observan trastornos electrocardiográficos en la alternancia de la onda T-U, prolongación del intervalo QT y cambios en el ST-T. Sin embargo, hasta ahora se desconoce el efecto de la exposición crónica al arsénico sobre la dispersión transmural de la repolarización (DTMR), un marcador más adecuado de la repolarización cardíaca. Se sabe que las mujeres tienen un intervalo QT relativamente más prolongado que los hombres, tal vez por influencias hormonales; por ello, en el presente estudio sólo se incluyeron varones en quienes se evaluó el efecto de la exposición crónica al arsénico del agua sobre la prolongación del intervalo QT y QT corregido (QTc), la dispersión del QTc (dQTc) y la DTMR.

Pacientes y métodos

Dulkadir, ubicada en el este de Turquía, es una región de arseniasis hiperendémica. En cambio, el agua de la villa vecina de Aliköy no está contaminada con arsénico.

Se tomaron varias muestras de agua para beber y para riego en un área de 40 km2. Las muestras se mantuvieron en acidez (pH por debajo de 2) para proteger el arsénico natural y otros metales pesados, y para evitar las reacciones químicas que pueden ocurrir durante su transporte y análisis. El contenido de arsénico en el agua fue estudiado en un laboratorio de Canadá según los métodos propuestos por la American Public Health Association.

El grupo A estuvo integrado por hombres de Dulkadir que habían estado expuestos al arsénico durante un largo período, mientras que el grupo B abarcó a varones sanos de Aliköy. Los participantes brindaron información sobre las fuentes de agua, el consumo de alcohol y de fármacos, y los antecedentes médicos. Se conoció la presencia de factores convencionales de riesgo cardiovascular, como índice de masa corporal, tabaquismo, diabetes, hipertensión e hiperlipidemia.

En todos los participantes se realizaron electrocardiogramas (ECG) de 12 derivaciones; las determinaciones de interés fueron calculadas por dos expertos en electrofisiología cardíaca; cuando los resultados fueron discrepantes se aplicó la media de las dos valoraciones. El intervalo QT se midió desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T y se corrigió según la frecuencia cardíaca. La dispersión se calculó mediante la sustracción del intervalo QT o del QTc más corto en cualquier derivación al QT o al QTc más largo. El intervalo entre el pico y el final de la onda T fue un índice de la DTMR. Las diferencias entre los grupos se valoraron con el análisis de la varianza, la prueba de chi cuadrado y la prueba t de Student; se consideró significativo un valor de p inferior a 0.05.

Resultados

Se evaluaron 40 sujetos expuestos crónicamente al arsénico y 40 hombres sanos. Con excepción de esta característica, las restantes variables al inicio fueron semejantes en los dos grupos. El nivel promedio de arsénico en el agua de Dulkavir fue de 659 microg/l (422 a 1 066 microg/l), un valor por encima de los estándares establecidos por la Organización Mundial de la Salud y mayores que los niveles máximos considerados por la US Environmental Protection Agency.

No se registraron diferencias importantes entre los grupos en la frecuencia cardíaca, el ritmo sinusal, el eje, la hipertrofia ventricular izquierda, el antecedente de enfermedad cardíaca isquémica y la presencia de bloqueo de rama derecha o izquierda.

El intervalo QT osciló entre los 350 y los 410 ms en el grupo A y entre los 340 y los 390 ms en el grupo B. El intervalo QTc promedio y la dQTc fueron significativamente mayores en los sujetos del grupo A (p = 0.01 y p = 0.0001). Asimismo, la dQTc de más de 50 ms fue mucho más común en los participantes del grupo A en comparación con los del grupo B (70% y 10%; p = 0.001). La DTMR promedio fue sustancialmente mayor en el grupo A respecto del grupo B (p = 0.001).

Discusión

La exposición crónica al arsénico inorgánico se asocia con una variedad de trastornos; por ejemplo, neoplasias, enfermedad arterial periférica, enfermedad coronaria y otras patologías sistémicas. En pacientes con leucemia promielocítica aguda y en casos de envenenamiento, el arsénico ocasiona prolongación del intervalo QTc, cambios en la onda T-U y torsade de pointes. Las anormalidades en la repolarización cardíaca obedecen a un aumento de la corriente de calcio y a la menor expresión de los canales del potasio, cuyos genes más importantes son el hERG y el KCNQ1. El trióxido de arsénico interfiere en el primero de ellos.

Un estudio anterior realizado en Bangladesh demostró diferencias significativas en el intervalo QTc y en la dQT entre los sujetos expuestos o no expuestos crónicamente al arsénico. En el trabajo actual, el QT, el QTc y la dQTc fueron significativamente mayores en los pacientes expuestos al arsénico del agua contaminada; además, la proporción de individuos con una dQTc de más de 50 ms fue mucho más alta en los individuos del grupo A que en los del grupo B. Sin embargo, los valores estuvieron en el espectro de la normalidad en todos los participantes. Algunos grupos consideran que la DTMR puede ser un marcador de riesgo de arritmia en varias situaciones. Es un indicador de la dispersión eléctrica; una amplia DTMR podría permitir la reentrada intramural. En el presente estudio, este parámetro fue mucho mayor en los pacientes del grupo A. Asimismo, si bien los intervalos QT en los individuos expuestos al arsénico estuvieron dentro de los parámetros normales, las alteraciones observadas podrían representar las propiedades arritmógenas de este elemento. En opinión de los autores, todos los profesionales de la salud que trabajan en áreas en las cuales la exposición ambiental al arsénico es común deberían conocer esos riesgos y tomar recaudos especiales cuando indican ciertos fármacos. De hecho, los fármacos que prolongan el intervalo QT deberían evitarse; cuando su uso es imprescindible, los enfermos deben ser controlados muy de cerca para detectar anormalidades en la repolarización o arritmias. No obstante, el objetivo sanitario principal es eliminar las fuentes de arsénico o reducir su contenido a los valores mínimos permitidos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología