La Angiografía por Tomografía Helicoidal es un Recurso Util en el Diagnóstico de la Enfermedad Coronaria

• AUTOR : Han S, Fang C, Wang S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Coronary Computed Tomography Angiography – A Promising Imaging Modality in Diagnosing Coronary Artery Disease
• CITA : Journal of the Chinese Medical Association 71(5):241-246, May 2008
• MICRO : Dado su alto valor predictor negativo, la angiografía por tomografía helicoidal parece ser un método diagnóstico no invasivo de gran utilidad en la evaluación de pacientes con enfermedad coronaria presunta.

Introducción

La angiografía coronaria (AC) es actualmente el estudio de referencia para el diagnóstico y tratamiento percutáneo de la estenosis coronaria, pero su alto costo y grado de invasividad ha llevado a considerar el uso de técnicas alternativas, más seguras y con mejor tolerancia, como la angiografía por tomografía helicoidal (ATH). El alto valor predictivo negativo de este último estudio, determina su utilidad como método no invasivo previo para definir la necesidad de una AC, como por ejemplo en casos de dolor precordial atípico o resultados no concluyentes mediante otros métodos de diagnóstico.

Metodos

Se procedió a la realización de una ATH en un total de 345 pacientes (119 mujeres, 226 hombres; con una edad promedio de 59.64 ± 11.67 años), y una AC antes del procedimiento o después de éste. Se incluyeron sujetos asintomáticos que consultaron en forma espontánea, pacientes con dolor precordial atípico, enfermos que no deseaban realizarse una AC y pacientes con sospecha de defectos coronarios congénitos no diagnosticados mediante AC previa.

Veintinueve pacientes (8.4%) fueron tratados previamente con betabloqueantes por presentar una frecuencia cardíaca irregular o acelerada, para tratar de lograr una frecuencia menor de 70 latidos/min. En los casos en los cuales no se logró controlar la frecuencia o en aquellos en los que estaba contraindicado el uso de betabloqueantes, el estudio se realizó de todas formas.

Se realizaron las 345 ATH en un tomógrafo de 64 cortes con un tiempo de rotación de 0.35 segundos. Se llevó a cabo una lectura inicial no registrada, guiada por electrocardiografía, para determinar el índice de calcificación. Luego, mediante un bolo de 80 ml de medio de contraste inyectado en la vena cubital, seguido por un bolo de 50 ml de solución salina, se tomaron imágenes desde la bifurcación traqueal al diafragma. El índice de calcificación fue cuantificado con una variante informatizada del índice de Agatson que considera la calcificación de las placas detectadas. Por cada paciente se tomaron de 1 500 a 2 000 imágenes de corte transversal, y se seleccionaron en forma retrospectiva aquellas en la fase cardíaca adecuada mediante la guía del registro electrocardiográfico conjunto. Para la obtención de información referente a cada arteria, se seleccionaron las imágenes con menos artefactos, que fueron sometidas luego a varias técnicas de posprocesamiento, como la proyección de máxima intensidad (MIP), el análisis vascular avanzado (AVA), la reconstrucción curva multiplanar (MPR) y medición del volumen (VR).

Cincuenta y tres pacientes fueron sometidos a una AC, antes de la ATH o después de ésta, mediante técnicas habituales y el análisis coronario cuantitativo. Los resultados fueron evaluados por tres expertos cardiólogos, quienes desconocían los resultados de la ATH. Las coronarias fueron segmentadas de acuerdo con los lineamientos de la American Heart Asociation, considerando una estenosis como significativa cuando presentaba una reducción del diámetro mayor del 50%.

El rendimiento diagnóstico de la ATH y la AC referente a la detección de estenosis coronaria significativa a nivel segmentario y de cada vaso en su totalidad, fue expresado en términos de sensibilidad, especificidad, valor de predicción positivo y negativo. Se utilizó la prueba t de Student para el análisis de variables continuas.

Resultados

Los autores no observaron complicaciones en las 345 ATH realizadas. En cuanto a las características de los pacientes, se verificó un 46.1% con hiperlipidemia, 40.9% con hipertensión, 14.2% con antecedentes de tabaquismo, 16.5% con diabetes, 45.8% mayores de 60 años y 33.9% con índice de calcificación menor de 400. En cuanto a las alteraciones diagnosticadas, 75 enfermos (21.7%) presentaban un puente coronario (la mayoría en la descendente anterior izquierda), 15 (4.3%) tenían anomalías congénitas y 68 (19.7%), una enfermedad coronaria oclusiva (ECO). Todo esto suma un total de 46% de los pacientes con hallazgos patológicos.

Se obtuvieron resultados discordantes en el diagnóstico de las lesiones con estenosis significativa. Las lesiones muy calcificadas fueron detectadas en la ATH pero no en la AC, mientras que aquellas con estenosis grave debido al diámetro reducido del vaso, o bien por artefactos de la técnica, presentaron resultados negativos en la ATH y positivos en la AC. La coronaria derecha fue frecuentemente afectada por la baja calidad de las imágenes; en el resto de las arterias evaluables por ATH se detectó la totalidad de las lesiones con estenosis significativa en los segmentos con un diámetro mayor que 2 mm, pero cuando el diámetro fue menor que dicho valor las lesiones no fueron detectadas. Otro factor de discordancia fue el artefacto metálico producido por los stents y el remodelamiento coronario en arterias con una estenosis mayor del 50%, con resultados positivos en la ATH pero negativos en la AC.

Se realizó AC en 53 de los 345 pacientes, se registraron hallazgos patológicos en 43 de ellos. En el análisis del rendimiento diagnóstico fueron comparados 795 segmentos arteriales y se detectaron un total de 84 estenosis por AC y 71 por ATH. La técnica logró la correcta identificación en 22 de las 25 lesiones en la coronaria derecha, en 5 de las 5 lesiones en la raíz de la coronaria izquierda, en 31 de las 40 lesiones en la arteria descendente izquierda y ramas diagonales, y en 13 de las 29 lesiones de la arteria circunfleja izquierda. Se observaron 8 falsos negativos con la ATH cuando las lesiones se encontraban en la coronaria derecha, en la descendente posterior o en las ramas diagonales u obtusas marginales. En 711 de los 795 segmentos arteriales evaluados se diagnosticó correctamente la ausencia de ECO. También se comprobaron 9 resultados falsos positivos para la ECO. Estos valores corresponden a una sensibilidad del 81% y una especificidad del 99%, con un valor de predicción positivo del 87% y un valor de predicción negativo del 99% de estenosis coronaria grave para la ATH.

Discusión

El alto valor de predicción negativo de la ATH en el diagnóstico de la estenosis coronaria, sugiere que este estudio debería cumplir un papel preponderante en pacientes cuyos síntomas o estudios de estrés anormales requieran descartar la ECO como causa. La ausencia de estenosis tiene un alto valor de predicción negativo en el diagnóstico ulterior de eventos coronarios agudos, que permite una evaluación rápida y precisa de los pacientes con dolor precordial. Además, aquellos casos en los que se realizó ATH se detectaron otras causas de dolor precordial, como hematoma de aorta ascendente o disección aórtica, en los cuales la AC resultaría riesgosa. Por tanto sería un buen procedimiento de tamizaje alternativo en el estudio de la ECO y un procedimiento más aceptable en la evaluación de pacientes con dolor precordial atípico.

Sin embargo, los artefactos producidos por el movimiento (debido a una frecuencia cardíaca elevada o irregular, o por la respiración) -que afectan principalmente las imágenes de las arterias coronaria derecha y circunfleja- y la intensa calcificación -que dificulta la evaluación de la luz arterial-, son dos factores limitantes en la interpretación de la estenosis coronaria con el uso de la ATH. Esto indica la necesidad de avances en la técnica para evitar estas dificultades y, de esta forma, aumentar la sensibilidad y valor predictivo positivo en la estenosis coronaria. Además, aunque provee numerosos datos anatómicos, la ATH debe todavía aportar más información funcional para reemplazar a la AC como estudio preliminar a una angioplastia coronaria o a un bypass coronario.

Los autores manifiestan que la ATH es superior a la AC en el diagnóstico de anomalías coronarias congénitas, y proponen la técnica como de referencia en el diagnóstico de este tipo de lesiones. Esto está fundamentado en que la ATH permite observar detalles anatómicos, como la relación espacial y el recorrido de las arterias coronarias aberrantes, de vital importancia en la toma de decisiones para su tratamiento quirúrgico.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología