El Aumento de los Niveles del Colesterol Asociado con las Lipoproteínas de Alta Densidad no se Vincula con una Reducción del Riesgo de Eventos Cardiovasculares

• AUTOR : Briel M, Ferreira-Gonzalez I, guyatt G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Association Between Change in High Density Lipoprotein Cholesterol and Cardiovascular Disease Morbidity and Mortality: Systematic Review and Meta-Regression Analysis
• CITA : BMJ 338(7693):522-530, Feb 2009
• MICRO :  El incremento de la concentración del colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad no reduce el riesgo de eventos coronarios, de mortalidad cardíaca o de mortalidad global. Por el momento, el descenso del colesterol asociado con las lipoproteínas de baja densidad sigue siendo el objetivo principal del tratamiento.

Introducción

Se ha comunicado que los niveles del colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad (HDLc) se vinculan fuertemente y en forma inversa con el riesgo de enfermedad coronaria. Sin embargo, la información disponible por lo general deriva de estudios de observación y todavía no se conoce la magnitud de esta asociación. Por el contrario, los resultados de numerosos trabajos clínicos han sugerido que el colesterol asociado con las lipoproteínas de baja densidad (LDLc) es el principal objetivo que se debe considerar cuando se indica la terapia farmacológica. Algunos estudios clínicos con niacina, un agente que induce aumento del HDLc, revelaron una disminución de los eventos coronarios; no obstante, añaden los autores, en dichas investigaciones por lo general no se consideró la modificación del LDLc. Aun así, los subestudios de dos investigaciones clínicas en las que se administró el fibrato gemfibrozil sugirieron que el incremento del HDLc reduce el riesgo de eventos coronarios.

En este trabajo, los autores aplican la metodología de la metarregresión tras efectuar una revisión sistemática de estudios aleatorizados con la finalidad de establecer la asociación entre los cambios del HDLc y la morbilidad y mortalidad asociadas con la enfermedad coronaria.

Métodos

Se incluyeron trabajos que compararon cualquier agente con acción hipolipemiante o dieta, o el cuidado intensivo respecto del cuidado convencional, en la reducción del riesgo cardiovascular. Los estudios debían reunir los siguientes requisitos: ser aleatorizados y controlados, brindar información sobre la mortalidad o sobre la incidencia de infarto de miocardio y tener un período de seguimiento de por lo menos 6 meses. Se excluyeron los estudios que no aportaban datos acerca de los cambios en los niveles del LDLc y del HDLc respecto de los valores basales. Los artículos se identificaron a partir de una búsqueda en Medline, Embase, Central, CINAHL y AMED. Se tuvo en cuenta la calidad de los trabajos según el procedimiento para la aleatorización y el ciego, entre otros factores. Se registraron los valores basales y durante el seguimiento del colesterol total, del LDLc, del HDLc y de los triglicéridos. Los parámetros clínicos considerados fueron la mortalidad de cualquier causa, la mortalidad por eventos coronarios y la combinación de infarto de miocardio no fatal y de muerte por causa coronaria. Se analizó el efecto conjunto del tratamiento sobre las mediciones de evolución. Se aplicó un método de metarregresión para conocer la asociación entre las diferencias en las modificaciones de los niveles del LDLc y del HDLc entre los grupos de tratamiento y los grupos control y el cociente de riesgo de las variables clínicas de interés. Para determinar la proporción de la variabilidad en el logaritmo del cociente de riesgo (log risk ratio, log RR) para un determinado resultado se utilizó el modelo estadístico R2. Se efectuaron análisis de sensibilidad especificados de antemano en muestras más homogéneas de estudios que evaluaron diversas intervenciones con reconocida capacidad para elevar los niveles del HDLc. Por otra parte, se excluyeron del análisis aquellas investigaciones que estudiaron la acción de fármacos con posibilidad de generar efectos adversos, como por ejemplo, torcetrapib u hormonas. También se realizaron análisis de sensibilidad que excluyeron las investigaciones que no superaron los 12 meses o los 24 meses de seguimiento, ya que los efectos sobre los lípidos, señalan los autores, pueden reflejarse después de períodos mayores de un año.

Resultados

Se evaluaron 108 estudios de los 158 identificados en la primera búsqueda. Los artículos seleccionados abarcaron 146 890 enfermos en los grupos de intervención y 152 520 pacientes en los grupos control. Los trabajos se clasificaron según 11 clases de intervención.

La concentración basal del LDLc y del HDLc en toda la muestra fue de 140 mg/dl en promedio (84 a 279 mg/dl) y de 47 mg/dl (32-62 mg/dl), respectivamente. El LDLc se redujo en 23 mg/dl, mientras que el HDLc aumentó en 1.7 mg/dl. Con excepción de algunas modalidades de terapia, prácticamente todas las clases de intervención se asociaron con una reducción del LDLc. Asimismo, con excepción de los ácidos grasos n-3, las dietas con un contenido bajo en grasa, los inhibidores de la acil-CoA:colesterol aciltransferasa y el probucol, el resto de las intervenciones se acompañó de un aumento del HDLc. El tratamiento con dosis elevadas de estatinas indujo una leve reducción del HDLc en comparación con las terapias menos agresivas; en conjunto, las estatinas motivaron un aumento moderado del HDLc.

En el modelo de variables múltiples, después del ajuste según la modificación en el HDLc y las diferentes clases de drogas, los cambios en la concentración del LDLc se asociaron con el log RR de los eventos coronarios, la mortalidad por enfermedad coronaria y la mortalidad por cualquier causa, y explicaron un grado de la variabilidad de dicho parámetro estadísticamente significativo. Los cambios en el LDLc explicaron el 32% de la variabilidad del log RR de los eventos coronarios.

No se observó ninguna asociación significativa entre los cambios en el HDLc y el log RR en ninguno de los modelos de análisis después de considerar las modificaciones en el LDLc. Los cambios en el HDLc apenas explicaron algo de la variabilidad observada en las medidas de resultado.

El análisis de sensibilidad en una muestra más homogénea de trabajos reveló una asociación significativa entre el cambio en los niveles del HDLc y el log RR de eventos coronarios en el modelo de variables únicas. Cada incremento de 10 mg/dl en los niveles del HDLc se asoció con una reducción del riesgo del 29% (51.7% a 6.6%; p = 0.01). Sin embargo, la asociación desapareció en los modelos que incluyeron las modificaciones en el LDLc. Los cambios en este último parámetro se mantuvieron significativamente asociados con el log RR de eventos coronarios y explicaron la mayor variabilidad que se observó en los estudios con el seguimiento más prolongado (R2 de 0.41, 0.46 y 0.51 en los estudios con una observación de 6 meses o más, de más de 12 meses o de más de 2 años, respectivamente).

Discusión

Los autores afirman que los hallazgos de esta revisión sistemática seguida de una metarregresión no revelan una asociación entre los cambios en los niveles del HDLc y la evolución clínica en términos de eventos coronarios, muerte de causa cardíaca o muerte de cualquier etiología. En cambio, se confirmó la fuerte relación que existe entre el descenso del LDLc y el riesgo cardiovascular, inclusive después de considerar otras fracciones de lípidos y la clase de tratamiento. En el estudio actual se constató una reducción del 7% del riesgo relativo de los eventos coronarios por cada 10 mg/dl de descenso en el nivel del LDLc, un descenso semejante al referido por el National Cholesterol Education Program.

Los expertos destacan que los resultados de esta investigación cuestionan la utilidad de crear fármacos especialmente diseñados para aumentar el HDLc y comentan que en el futuro, será de gran ayuda poder conocer la función de esta fracción de lípidos. Por el momento, señalan finalmente, el objetivo esencial de la terapia hipolipemiante sigue siendo la reducción del LDLc, en términos de la prevención de la morbilidad y de la mortalidad cardiovascular.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología